介入治療在中央型前置胎盤(pán)引產(chǎn)中的應(yīng)用

摘要 目的：介入治療子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療中晚期妊娠中央性前置胎盤(pán)的可行性及療效。方法：對(duì)26例中晚期妊娠中央性前置胎盤(pán)要求引產(chǎn)患者進(jìn)行選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)即在B超監(jiān)測(cè)下行利凡諾爾針羊膜腔內(nèi)注射+米非司酮口服100mg/日。結(jié)果：25例患者術(shù)后12～48小時(shí)排出胎兒及附屬物，1例16小時(shí)后陰道出血量多，行剖腹取胎及宮腔紗布填塞。無(wú)1例子宮切除。結(jié)論：介入治療預(yù)防中晚期妊娠中央性前置胎盤(pán)引產(chǎn)出血療效可靠，操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)少，具有保留生育功能。

關(guān)鍵詞 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中央性前置胎盤(pán)引產(chǎn)

如何減少和避免胎盤(pán)前置引產(chǎn)后產(chǎn)后出血是產(chǎn)科工作中的一個(gè)棘手問(wèn)題。2008年1月～2012年6月對(duì)26例中央型前置胎盤(pán)中晚期妊娠需引產(chǎn)者，應(yīng)用介入子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者26例，年齡24～38歲，其中初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦15例（6例瘢痕子宮）。孕周20～34周。引產(chǎn)原因：17例因發(fā)現(xiàn)胎兒畸形要求引產(chǎn)，4例反復(fù)陰道流血，1例死胎、3例計(jì)劃外生育要求引產(chǎn)。引產(chǎn)前彩超檢查示，26例胎盤(pán)完全覆蓋子宮內(nèi)口，提示為中央型前置胎盤(pán)，4例MRI提示胎盤(pán)植入。

方法：局麻下取右側(cè)腹股溝股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，Seldinger技術(shù)完成股動(dòng)脈置管后，將導(dǎo)管（5F）分別送至兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，明確子宮動(dòng)脈走向后，分別超選兩側(cè)子宮動(dòng)脈，造影確認(rèn)無(wú)誤后用明膠海綿顆粒與適量造影劑混合，在X線透視下均勻緩慢注入，至造影劑在子宮動(dòng)脈主干滯留，再次造影明確子宮動(dòng)脈完全阻塞，拔鞘壓迫止血。術(shù)后穿刺側(cè)腹股溝處加壓包扎，同時(shí)肢體制動(dòng)、平臥24小時(shí)。26例均于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)后6小時(shí)內(nèi)即在B超監(jiān)測(cè)下行利凡諾100mg羊膜腔內(nèi)注射+米非司酮口服100mg/日。觀察腹痛、陰道出血、胎兒與附屬物排出情況。

結(jié)果

25例引產(chǎn)患者，引產(chǎn)術(shù)后4～40小時(shí)開(kāi)始宮縮，12～48小時(shí)均順利排出胎兒、胎盤(pán)胎膜，胎盤(pán)胎膜均完整，出血80～400ml。4例術(shù)前MRI提示胎盤(pán)植入的患者有1例16小時(shí)陰道出血1500ml，伴頭暈乏力、血壓80/40mmHg，急診剖腹取胎術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胎盤(pán)其他，剝離后胎盤(pán)附著面粗糙，有明顯滲血，于局部縫合止血后給予宮腔填塞，術(shù)后24小時(shí)取出填塞紗條，無(wú)明顯出血。

討論

前置胎盤(pán)（孕28周之前稱為胎盤(pán)前置狀態(tài)），由于胎盤(pán)附著于子宮下段甚至宮頸內(nèi)口，隨下段逐漸形成，胎盤(pán)附著位置與宮壁之間發(fā)生錯(cuò)位、剝離，引起產(chǎn)前出血，甚至致命性大出血；產(chǎn)后由于子宮下段肌纖維較薄，收縮差，不能有效壓迫開(kāi)放的血竇，極易發(fā)生產(chǎn)后出血。由于子宮下段血供相對(duì)較差，胎盤(pán)易植入宮壁，胎盤(pán)植入狀態(tài)下剝離困難，更加重了出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于中晚期妊娠合并前置胎盤(pán)患者的引產(chǎn)，一直都是一個(gè)難題，特別是中央型前置胎盤(pán)或前置狀態(tài)的患者，大多采用剖宮取胎的方式，但是，即使剖宮取胎，依然有術(shù)中術(shù)后難以控制的大出血，有切除子宮的可能[1]，甚至出現(xiàn)危及產(chǎn)婦生命。1979年Brown等首次成功將選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于治療產(chǎn)后出血。近年來(lái)，該手術(shù)已廣泛用于治療產(chǎn)后出血、宮頸妊娠、子宮肌瘤等，在減少子宮出血方面取得了肯定的效果[2]。采用明膠海綿顆粒實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)并用于中央型前置胎盤(pán)中晚期妊娠引產(chǎn)，可使胎盤(pán)局部血流減少甚至短時(shí)間終止血流，患者陰道出血量顯著減少，從而有效控制產(chǎn)前出血，并避免可能發(fā)生的產(chǎn)后大出血；胎盤(pán)血流阻斷、缺血，同時(shí)還可致胎兒死亡；子宮血供減少、子宮平滑肌纖維缺血缺氧致收縮加強(qiáng)，可誘發(fā)和促進(jìn)流產(chǎn)。本項(xiàng)研究中26例胎盤(pán)前置狀態(tài)孕婦采用經(jīng)皮選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合利凡諾爾羊膜腔注射+米非司酮引產(chǎn)，成功率達(dá)96.15%。分析原因，失敗1例系因孕周大（31周）并胎盤(pán)植入的病例。

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合利凡諾爾羊膜腔注射在胎盤(pán)前置孕婦中晚期引產(chǎn)中，是一種安全可靠的新方法，有以下優(yōu)點(diǎn)：①止血確切，直接栓塞子宮動(dòng)脈，阻斷子宮血液供應(yīng)，減低子宮各血管內(nèi)的動(dòng)脈壓，血流減慢甚至停止，血栓形成，進(jìn)一步達(dá)到止血目的；②損傷小，無(wú)開(kāi)腹等損傷，避免剖宮取胎時(shí)產(chǎn)生大出血、羊水栓塞、內(nèi)膜異位癥、子宮切除等危害、術(shù)后腹痛、發(fā)熱等并發(fā)癥輕；③保留生育功能：明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈后2周左右內(nèi)可再通，恢復(fù)子宮生育功能[3]；④促進(jìn)引產(chǎn)：子宮動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致妊娠子宮收縮、胎盤(pán)血流阻斷、缺血、胎兒死亡、從而誘發(fā)和促進(jìn)流產(chǎn)作用。值得在有介入?？频尼t(yī)院進(jìn)行推廣。

參考文獻(xiàn)

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