腰椎極外側型椎間盤突出癥的診斷與治療體會

腰椎間盤突出癥是常見的腰椎退變性疾病之一，最多見的椎間盤突出的部位是后外側，其次是后正中，而僅有4.1%～11%發生于極外側，即椎間孔內型和椎間孔外型。2005年3月～2010年12月收治腰椎間盤突出癥患者3000余例，單純極外側性椎間盤突出60例（是指不合并后外側等椎間盤突出）。

資料與方法

本組患者60例，男43例，年齡30～70歲，平均50歲；女17例，年齡33～75歲，平均54歲；椎間孔內型椎間盤突出38例，椎間孔外型椎間盤突出22例，L3～4椎間盤突出8例，L4～5椎間盤突出28例，L5～S1椎間盤突出24例。

診斷：對極外側型椎間盤突出癥的診斷依據患者臨床癥狀、體征及影像學檢查相結合。無論是椎間孔內型或椎間孔外型椎間盤突出，其均對上位椎體同序列神經根造成壓迫，引起相應的神經支配區的癥狀及體征，如L4～5椎間孔型或極外側性椎間盤突出，均壓迫L4神經根，癥狀為大腿前面、膝前及小腿內側疼痛及皮膚感覺功能障礙等，體征有股神經牽拉試驗陽性及大腿肌力減弱等，而非L4～5椎管內椎間盤突出引起直腿抬高試驗陽性及踇背、踝背伸肌力減弱等表現。結合CT、MRI及脊髓造影等檢查即可明確診斷，影像學檢查互補性強，椎間孔外側型椎間盤突出在椎體邊緣MRI矢狀位片檢查可見明顯突出；對椎間孔內側型椎間盤突出，CT斷層掃描及MRI矢狀位檢查較難發現，脊髓造影檢查可見椎弓根下緣神經根明顯受壓，顯影差，而對于椎間孔外側型椎間盤突出脊髓造影則意義不大。

對于極外側性椎間盤突出患者治療一般分為保守治療及手術治療，對于病史>3個月，保守治療效果差，或者有神經運動、感覺功能損害較重，或者有疼痛較重，嚴重影響患者生活，均可采用手術治療，對于統計的60例患者，有5例經保守治療，癥狀減輕，未手術治療，對于有手術指征的55例均采用手術治療。

對于椎間孔內型椎間盤突出，如腰椎穩定性良好，一般采用半椎板切除，椎間盤突出髓核摘除術式，具體為切除半椎板，解剖出上位及下位神經根，神經根拉鉤牽開保護，取出突出的椎間盤，沿上位神經根走向擴大神經根管，松解神經根，注意盡量多保留上下關節突，以免引起術后腰椎失穩，對于小關節破壞較多或有腰椎失穩的患者，采用椎間盤切除，腰椎內固定，椎間植骨融合術（TLIF術）。對于椎間孔外型椎間盤突出，如腰椎穩定性良好，可采用經峽部外緣入路椎間盤切除術。

按照Macnab標準評定療效[1]：①優：癥狀、體征完全消失，恢復原工作；②良：癥狀、體征基本消失，偶有腰痛或下肢酸困感，可恢復工作；③可：癥狀有改善，遺留輕度腰痛或下肢不適；④差：癥狀和體征無改善，不能從事正常工作和生活。

結果

術后給予抗炎及營養神經等治療，癥狀均明顯改善，術后48小時拔除引流管，切口2例脂肪液化，53例Ⅰ期愈合，術后1～2周出院，隨訪55例6～15個月，平均12個月，50例下肢疼痛、麻木消失，下肢肌力正常，2例背、踝背伸力3級（術前踇背、踝背伸力1級），隨訪12個月無改善，3例有輕度腰部困痛及下肢不適，不影響日常生活。隨訪組優50例，良2例，可3例。

討論

一般根據臨床癥狀、體征及仔細分析影像學資料，才能明確診斷，因腰椎極外側性椎間盤突出一般較大，才能對神經產生壓迫，往往癥狀較重，尤其夜間疼痛明顯，保守治療效果差，癥狀不易緩解，根據椎間孔內型或椎間孔外型椎間盤突出，采用不同的手術方式，一般可達到滿意的治療效果。

參考文獻

1胡有谷.腰椎間盤突出癥.北京：人民衛生出版社，2004.

2張鳳山，陳仲強，黨耕町，等.椎間孔與椎間孔外腰椎間盤突出癥的影像學診斷[J].中國脊柱脊髓雜志，1999，9（5）：246—249.

3沈憶新，鄭祖根，成茂華，等.極外側腰椎間盤突出癥的診治分析[J].中華外科雜志，2006，44（8）：559—561.