帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折的探討

髓內(nèi)釘治療骨折已有百余年歷史，40年代至今，國內(nèi)外大量各種類型的髓內(nèi)釘相繼問世，60年代后期出現(xiàn)了帶鎖髓內(nèi)釘，至今發(fā)展到一個新階段。隨著帶鎖髓內(nèi)釘在生物力學(xué)方面的深入研究和設(shè)計上的進(jìn)步，已被大量應(yīng)用于臨床，療效肯定，但也存在一些并發(fā)癥，現(xiàn)將近年來的使用情況做些分析和探討。

脛骨的解剖特征

脛骨是下肢小腿主要的承重長骨，呈三棱柱形，前內(nèi)側(cè)位于皮下，軟組織覆蓋較少。脛骨干的橫切面呈三角形，髓腔為圓形，脛骨峽部位于脛骨中段，直徑約8～10mm左右。

脛骨的血液供應(yīng)特點

脛骨的滋養(yǎng)動脈系統(tǒng)，由脛后動脈發(fā)出，是脛骨干血液供應(yīng)的主要來源，在脛骨后緣經(jīng)比目魚肌下穿入后外側(cè)皮質(zhì)后，分為髓腔內(nèi)的升支動脈和降支動脈供應(yīng)骨皮質(zhì)。

骨骺干骺動脈系統(tǒng)，它從關(guān)節(jié)周圍動脈發(fā)出，與髓腔內(nèi)升降支動脈的終末支之間有豐富吻合。

骨膜血管系統(tǒng)，脛骨骨膜上有豐富的血管網(wǎng)，多來自脛前動脈。

帶鎖髓內(nèi)釘?shù)脑?/p>

脛骨干骨折時帶鎖髓內(nèi)釘固定于髓腔內(nèi)，與髓腔內(nèi)壁相嵌使固定的力線位于骨干的中軸線上，其力從骨折端延伸至骨干兩端，不易發(fā)生彎曲，遠(yuǎn)近端的鎖釘固定在長骨遠(yuǎn)離骨折部的兩端，可獲得骨折固定的最大穩(wěn)定性，大大增強(qiáng)了對軸向旋轉(zhuǎn)移位的固定能力，有效防止骨折端的短縮，旋轉(zhuǎn)移位，能早期負(fù)重和進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。髓內(nèi)固定的基本要求是被固定的長骨峽部應(yīng)足夠長。脛骨峽部短，脛骨上下髓腔呈三角形，通過橫穿的鎖釘與之相連，使脛骨和髓內(nèi)釘成為一個整體，構(gòu)成下肢小腿脛骨完整的穩(wěn)定性。

帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用

脛骨帶鎖髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證：①脛骨干粉碎骨折；②脛骨蝶形骨折；③脛骨螺旋性骨折；④脛骨干假關(guān)節(jié)形成；⑤脛骨干節(jié)段骨折；⑥脛骨中遠(yuǎn)2/3橫形、斜形骨折；⑦病理性骨折；⑧矯正截骨術(shù)；⑨脛骨遲延愈合。

脛骨帶鎖髓內(nèi)釘禁忌證：①膝關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折；②脛骨嚴(yán)重的開放性骨折；③脛骨干感染性假關(guān)節(jié)形成；④創(chuàng)傷兒童。

帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用分型：①根據(jù)髓內(nèi)釘打入前擴(kuò)髓與否可分為擴(kuò)髓型和非擴(kuò)髓型。脛骨峽部經(jīng)擴(kuò)髓后，可使髓腔直徑一致，髓腔變直，增加了骨與抗彎強(qiáng)度，骨折處留下的骨碎屑具有良好的成骨作用，促進(jìn)骨折愈合。同時擴(kuò)髓必然破壞骨內(nèi)膜的血液供應(yīng)，影響內(nèi)骨痂的形成，增加感染。非擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘避免了對骨皮質(zhì)的進(jìn)一步破壞，避免骨皮質(zhì)血液運(yùn)行受損，因此擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘適用于閉合性骨折，非擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘適用于開放性骨折。②根據(jù)髓內(nèi)釘固定后負(fù)重時骨折端是否加壓，可將其分為靜力型和動力型。例如骨折遠(yuǎn)近端至少各有1枚鎖釘固定，防止骨折短縮和旋轉(zhuǎn)移位，稱為靜力固定，多用于穩(wěn)定性差的粉碎性、長螺旋形骨折。對于穩(wěn)定性骨折只固定骨折遠(yuǎn)端或近端，使一端髓內(nèi)釘產(chǎn)生縱向移動，骨折端產(chǎn)生縱向壓力，利于骨折愈合，稱為動力固定。有些骨折，早期需要靜力固定，當(dāng)骨折愈合一定程度后，在骨折處不會發(fā)生短縮的情況下，可拔去一端的鎖釘，改為動力固定。

帶鎖髓內(nèi)釘并發(fā)癥

感染：帶鎖髓內(nèi)釘術(shù)后發(fā)生感染，理論上為擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘破壞了脛骨骨內(nèi)膜的血液供應(yīng)，導(dǎo)致感染率增加，但臨床中多數(shù)感染與傷口的開放程度、污染程度有關(guān)。感染發(fā)生后，應(yīng)行開放清創(chuàng)，拔除髓內(nèi)釘。若骨折愈合，則按骨髓炎治療。若骨折尚未愈合，根據(jù)骨質(zhì)破壞情況，選用外固定等其它方法治療。

延遲愈合和不愈合：由于脛骨前內(nèi)側(cè)軟組織少，脛骨骨折后血液供應(yīng)較差，如果擴(kuò)髓會進(jìn)一步破壞骨內(nèi)膜的血液供應(yīng)，可能出現(xiàn)脛骨延遲愈合或不愈合，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，如果骨折的穩(wěn)定性較好，早期可將靜力固定改為動力固定。穩(wěn)定性較差的患者，擴(kuò)大髓腔后再插入較大直徑的髓內(nèi)釘，并視骨缺損情況植入松質(zhì)骨以促愈合。

髓內(nèi)釘和帶鎖螺釘斷裂：脛骨帶鎖髓內(nèi)釘，尤其是不擴(kuò)髓型及較小直徑的髓內(nèi)釘可能發(fā)生疲勞斷裂，這一并發(fā)癥與骨折粉碎嚴(yán)重，或骨折不穩(wěn)定，早期負(fù)重，同一水平的腓骨骨折以及改為靜力固定為動力固定等因素有關(guān)。為減少此類并發(fā)癥，應(yīng)盡量于髓內(nèi)釘兩端各安裝兩枚帶鎖螺釘，并根據(jù)X線所示的愈合情況，將靜力固定改為動力固定或拔除全部螺釘。

其它嚴(yán)重的并發(fā)癥：①脂肪栓塞的可能；②擴(kuò)髓產(chǎn)生的熱量導(dǎo)致術(shù)后骨髓炎及骨折塊壞死；③術(shù)中復(fù)位時因過度牽引引起骨筋膜間室綜合征；④髓內(nèi)釘進(jìn)針點正確導(dǎo)致術(shù)后長期膝部疼痛。

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