確炎舒松封閉結合微創手術治療狹窄性腱鞘炎85例分析

在社區衛生服務中心的門診，狹窄性腱鞘炎是比較常見的疼痛性疾病之一。近年來在社區門診采用確炎舒松注射液痛點封閉并結合微創手術治療狹窄性腱鞘炎，療效滿意，現報告如下。

基本原理：⑴確炎舒松：確炎舒松為長效腎上腺皮質激素類藥物，作用強而持久，其作用機制：①穩定細胞膜，降低毛細血管和細胞膜通透性減少滲出，具有消炎作用；②抑制中性粒細胞和巨噬細胞向炎癥區游走，緩解炎性反應；③減少組織胺和其他炎性介質的產生與釋放，減輕疼痛；④抑制α—肽鏈和谷氨酰羥化酶的合成使膠原合成減少，同時誘導成纖維細胞產生膠原酶，使膠原分解增加，減少其他和瘢痕形成。⑵利多卡因：利多卡因為酰胺類局麻藥，麻醉強度大、起效快、彌散力強，安全范圍大，同時無擴張血管作用及對組織幾乎沒有刺激性，藥物從局部消除約需2小時。⑶狹窄性腱鞘炎的病理：狹窄性腱鞘炎并非單純的腱鞘損傷性炎癥，肌腱和腱鞘均有水腫、增生、其他和變性。腱鞘的水腫和增生使“骨—纖維隧道”狹窄，進而壓迫本已水腫的肌腱，在環狀韌帶區腱鞘腔特別狹窄而堅韌，故使水腫的肌腱被壓成葫蘆狀，阻礙肌腱的滑動。⑷微創手術治療原理：通過對其他瘢痕組織的切割鏟剝，使卡壓或攣縮的肌腱韌帶組織恢復到正常的通透性和伸展性，對局部的切割鏟剝又能產生新的輕微創傷，急性創傷修復過程中能建立新的微循環，在急性炎癥的修復過程中有利于慢性炎癥的吸收。

資料與方法

收治拇長屈肌腱鞘炎患者28例，環指屈肌腱鞘炎20例，示指屈肌腱鞘炎22例，橈骨莖突狹窄性腱鞘炎15例，雙側發病9例；其中男39例，女46例。

診斷標準：有手指長期快速活動或長期用力活動史，患處局限性疼痛，壓痛明顯，曲肌腱狹窄性腱鞘炎可有明顯的彈響感，皮下可捫及黃豆大小痛性結節，橈骨莖突狹窄性腱鞘炎握拳尺偏腕關節時，橈骨莖突處出現疼痛，即Finkelstein試驗陽性。絕大多數患者晨起癥狀明顯，活動后稍有減輕，勞累后癥狀加重，疼痛發作明顯時局部可有輕度腫脹。

治療方法：患者均取平臥位，患側手掌向上，在屈指肌腱掌側腱鞘部位尋找痛點并標記，局部消毒鋪無菌巾，先用確炎舒松2ml+利多卡因2ml+生理鹽水1ml，先痛點注射1～2ml，再浸潤注射周圍組織。用尖手術刀在痛性結節處順皮紋作一0.5cm的小切口，切開皮膚后縱行鈍性分離，充分暴露腱鞘。此時被動活動患者手指，可以見到膨大的結節在腱鞘狹窄處移動，用小尖刀在注藥點垂直皮膚刀口平行于屈指肌腱刺入順勢切開狹窄腱鞘兩側，再用小剪刀剪去周圍增生的腱鞘組織，此時用鼠齒鉗能夠將該段屈指肌腱完全游離提起，即為微創手術成功的標志。創口包扎后，手指被動伸屈數次，伸直位固定3天后行功能鍛煉。

結果

本組患者85例隨訪1～6個月。①痊愈68例，自覺癥狀完全消失，手指伸屈活動自如，無彈響感，屈指肌腱痛性結節基本消失。②好轉15例，自覺疼痛完全消失，晨起時手指伸屈稍有不力，活動數分鐘后即緩解。③無效2例，手指疼痛稍緩解，彈響感仍出現，晨起手指功能障礙依舊，通過雙向轉診，轉至有技術協作關系的三甲醫院骨科治療。

討論

腱鞘是包圍在肌腱外面的鞘管，存在于活動性較大的部位，如手指、腕等處。腱鞘可分為纖維層和滑膜層兩部分。纖維層又稱腱纖維鞘，位于外層，為深筋膜增厚所形成的骨性纖維性管道，對肌腱起滑車和約束作用。滑膜層又稱腱滑膜鞘，位于腱纖維鞘內，由滑膜構成，為雙層圓筒形的鞘。鞘的內層包在肌腱的表面，稱為臟層；外層貼在腱纖維層的內面和骨面，稱為壁層。臟、壁兩層之間含少量滑液，故肌腱能在腱鞘內自由滑動。若手指不恰當地作長期、過度而快速的活動，肌腱在腱鞘里較長時間的過度摩擦或急性的損傷或病毒感染等其他原因，致局部無菌性炎癥反應，微循環障礙使滑膜呈水腫、增厚、滲出，反復發生或遷延日久，鞘管內長時間的高壓使局部缺血缺氧，無氧代謝增加，致痛物質沉積，刺激感覺神經而疼痛，腱鞘韌帶纖維反應性攣縮，纖維結締組織增生其他代償性應力改變，肌腱呈梭型或在狹窄的兩端呈葫蘆狀膨大，這是狹窄性腱鞘炎最基本的形成原理。

狹窄腱鞘切除是以“力平衡失調”學說為依據的一種微創手術治療方法，通過對局部增生組織的切割、松解、剝離、疏通達到徹底治療目的，亦符合祖國醫學“痛則不通，通則不痛”的辨證，確炎舒松和利多卡因局部注射既可減輕微創治療時的疼痛感，又可減少局部因手術治療而產生的急性炎癥反應，有利于局部組織在修復過程中瘢痕組織的再次增生，還能夠加速局部組織胺、前列腺素等致痛因子的吸收，利于慢性炎癥恢復。

本組85例患者通過確炎舒松封閉加微創手術治療，絕大部分患者取得了良好的效果，兩例效果欠理想，考慮系手術時腱鞘周圍增生組織清除不徹底，術后患者又未能夠及時功能鍛煉，造成瘢痕組織再次其他增生所致，在以后工作中應引起足夠的重視。

綜上所訴，確炎舒松聯合微創手術治療是一種簡單、安全、高效的治療方法，特別適合在社區衛生服務中心等基層醫療單位推廣應用。

參考文獻

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