紅酒啟瓶器在陰式子宮肌瘤剝除術中的應用

子宮肌瘤常引起月經量增多，異常陰道排液，嚴重者導致貧血和不孕，影響婦女生活健康。陰式手術不需特殊、昂貴的器械和設備，只要有一定的陰式手術經驗即可經陰道完成子宮肌瘤的剝除術，能夠最大限度的保留患者的生育功能。將紅酒啟瓶器用于80例子宮肌瘤患者，行陰式瘤體剝除，取得良好效果，現報告如下。

資料與方法

2008年12月～2010年12月收治子宮肌瘤患者160例，均因月經量多、不孕，腹部包塊，B超檢查診斷，將其分為陰式手術組80例，肌壁間肌瘤46例，漿膜下肌瘤12例，黏膜下肌瘤22例；宮腔鏡組80例，0型48例，Ⅰ型24例，Ⅱ型8例；年齡22～49歲，平均35歲。肌瘤大小25～70mm（以B超測量肌瘤的最大徑線為準）。術前常規行宮頸細胞學檢查和診斷性刮宮排除子宮惡性病變。兩組年齡、孕產次和肌瘤大小、腫瘤數目、分類無統計學差異（P>0.05）。

方法：⑴陰式手術選材標準：①子宮體積小于孕10周狀，活動性好；②有保留子宮愿望；③陰道無炎癥。陰式手術方法：腰硬聯合麻醉后取膀胱截石位，據瘤體在子宮的方位決定切開陰道前或后穹隆，如瘤體位于子宮前壁或黏膜下，可自膀胱附著處略下方橫弧形切開陰道黏膜，上推膀胱，打開膀胱子宮反折腹膜，探查子宮情況，了解瘤體部位，將紅酒啟瓶器旋轉于瘤體內，牽引手柄，將瘤體暴露于視野中，切開子宮漿肌層達瘤體，分離瘤體包膜，瘤體大部剝除后，旋轉手柄，將瘤體基底部扭住后鉗夾切下縫合，反復沖洗瘤腔后，1—0號可吸收線連續包埋縫合瘤體殘腔，沖洗盆腔后，逐層關閉盆腹膜、宮頸外筋膜及陰道黏膜，放置橡膠引流管。如瘤體位于黏膜下，則自宮頸管前壁切開，向宮體方向延伸，探及瘤體后，鉆入啟瓶器牽引瘤體，旋轉取下瘤體，殘腔出血者可吸收縫線縫合。創面大者，宮腔內置雙腔尿管1根，球囊內注入0.9%氯化鈉20ml壓迫止血，24小時后取出。術后24小時內給予縮宮素10U肌肉注射，1次/6小時，靜脈注射抗生素。⑵宮腔鏡手術選材標準：子宮小于孕10周，直徑<5cm的黏膜下肌瘤（子宮黏膜下肌瘤分類標準：根據荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓學校按肌瘤與子宮肌層的關系將黏膜下肌瘤分為3種類[1]，0型為有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴展；Ⅰ型無蒂，向肌層擴展<50%；Ⅱ型無蒂，向肌層擴展≥50%）。宮腔鏡手術方法：采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，并使膀胱中度充盈。在B超監護下進行手術。灌流液為5%葡萄糖液。擴張宮頸至11號擴張棒通過后，置入電切鏡。首先觀察宮腔全貌，根據病變決定手術范圍后，從瘤體最突處進行切割，切至與宮內壁平行；Ⅰ型肌瘤肌瘤，可靜注縮宮素20U，使宮壁內的部分瘤體突入宮腔，再進行切割。最后切除面用電凝止血。手術中專人負責記錄膨宮液用量和流出量。創面大，出血多者，官腔內置雙腔尿管1根，球囊內注入0.9%氯化鈉20ml壓迫止血，24小時后取出。術后24小時內給予縮宮素10U肌肉注射，1次/6小時，靜脈注射抗生素。⑶術后隨訪：常規于術后1、3、6、12、24個月隨訪，了解月經癥狀及肌瘤有無復發。有生育要求者同時了解妊娠情況。

統計學處理：用Prism 4.0統計軟件，兩組間的差異比較用f檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

手術情況：陰式手術組手術均順利完成，手術時間25～65分鐘，平均37±11.6分鐘。術中出血量平均55±15.8ml。無1例中轉開腹者。術后24小時拔除尿管后均能順利排尿，術后無1例發生感染及血腫，平均住院4天。官腔鏡電切組，80例手術均順利完成，且一次性切凈，手術時間15～85分鐘，平均37.8±12.1分鐘；術中出血量10～65ml，平均30±18ml；住院時間2～5天，平均3天。無1例大出血，子宮穿孔、低鈉血癥、感染等并發癥發生。

療效評價：術后隨訪3～24個月，平均17.6個月，兩組術后均月經規律，B超未提示肌瘤復發。療效滿意度均達100%。

妊娠情況：陰式組有生育要求的患者中有12例已妊娠。宮腔鏡組8例已妊娠。

討論

陰式子宮肌瘤剝除術是利用陰道天然的腔道，將子宮肌瘤順利剝除，腹壁無傷口，對腹腔臟器干擾少，術后身體機能恢復快，這是最符合微創理念的手術[2]。劉薇、張潔等研究均認為[3，4]，對于直徑≤11cm的子宮肌瘤，無論是多發肌瘤還是單發肌瘤，無論肌瘤是在漿膜下還是肌壁間，只要子宮體積≤14孕周，無明顯其他，均可經陰道完成手術，拓寬了陰式手術的應用指征。但陰式手術受手術野的限制，術前需要超聲準確定位，以便術中決定手術切口入路，術后需放置引流管，同時因陰道為相對有菌的環境，需抗生素預防感染。

紅酒啟瓶器簡化了陰式手術操作，減少了手術難度。應用啟瓶器的手術技巧有四個方面：①打開反折腹膜后，觸摸瘤體，確定位置后，將啟瓶器轉進瘤體，牽引翻出子宮；②將催產素20U注射于瘤體周圍的包膜處，然后切開子宮漿肌層達瘤體；③啟瓶器牽引下，徒手或彎頭剪刀分離包膜，因催產素使子宮收縮，肌瘤很容易就自然娩出，同時出血很少；④血管鉗將瘤體基底部鉗夾后再娩出瘤體，以防止瘤體娩出后基底部組織回縮，導致縫合困難或術后發生血腫。

本組研究結果顯示，只要嚴格掌握手術適應證，有陰道手術經驗支持，紅酒啟瓶器牽引下行陰式子宮肌瘤剝除術具有快捷、簡單、微創、安全、經濟的優勢，是基層醫院可供選擇的理想術式。

參考文獻

1夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京：人民衛生出版社，2001：142.

2羅新.陰式子宮手術的歷史地位及現實地位[J].實用婦產科雜志，2007，1（23）：661.

3劉薇.經陰道子宮肌瘤剝除術36例[J].實用醫學雜志，2006，22（5）：564.

4張潔，黃立，陳妍華.陰式子宮肌瘤剔除術45例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2005，52（6）：559.