產后出血急診子宮切除的時機探討

摘要 目的：探討產后出血子宮切除的病因及手術時機。方法：回顧性分析320例產后出血產婦的病歷資料。結果：有12例行子宮切除，發生率3.75%，發生原因依次為：子宮收縮乏力7例；胎盤因素3例；羊水栓塞2例，無孕產婦死亡。結論：產后出血切除子宮的時機應根據出血原因、出血量多少、出血速度快慢來決定，適時產科急癥子宮切除術是搶救產后大出血產婦生命的重要措施。

關鍵詞 產后出血子宮切除手術時機

資料與方法

2005～2012年收治發生產后出血患者320例，其中12例行急診子宮切除術，年齡25～42歲，平均32.2歲；孕周36+3～41+5周，平均38.3周；孕次1～8次，剖宮產9例，陰道分娩3例，初產婦8例，經產婦4例。

手術方式及時機：12例均行子宮次全切除術，剖宮產術中切除子宮9例，陰道分娩后3小時切除子宮3例。

失血量和輸血：失血1500～4500ml，平均3100ml。所有病例都輸了成分血，12例均輸紅細胞4～12U；8例輸血漿200～600ml；4例輸冷沉淀3～6U。

結果

發生率：因產后出血急癥子宮切除術發生率3.75%。剖宮產9例（75%）；陰道分娩3例（25%）；經產婦33.33%，初產婦66.67%。

子宮切除原因：12例急癥子宮切除病例中，子宮收縮乏力7例，其中5例發生在剖宮產術中，因術中子宮收縮乏力出血多，經藥物加強宮縮、按摩子宮、宮腔填紗、結扎子宮血管等措施仍出血不止，產婦出現休克而行切除術；2例陰道分娩后宮縮乏力，1例初產婦，1例為經產婦第三產，胎盤娩出后即出血，1.5小時出血達1500ml，經宮腔填紗仍繼續出血并發休克行切除術。胎盤因素3例，均行剖宮產，其中胎盤早剝1例，因術中并發DIC和子宮卒中，子宮出血不止而切除子宮，前置胎盤2例，1例入院時已大量出血，休克，術中見子宮下段胎盤附著面廣泛出血，因病情危重而切除子宮，1例瘢痕子宮合并前置胎盤，下段胎盤附著面廣泛出血，經藥物加強宮縮、局部縫扎出血點、結扎子宮血管、宮腔填紗等處理，病情仍加重，出血達3500ml，而行子宮切除。羊水栓塞2例，均為經產婦，1例過期妊娠靜滴縮宮素引產，在潛伏期胎膜自破2分鐘后出現呼吸困難、發紺、胎心率下降，即靜脈注射地塞米松，急診剖宮產術，術中出現DIC，失血性休克而切除子宮；1例為家中分娩后10分鐘由120接診入院，入院后發現陰道持續少量流血，為不凝血，產婦無明顯嗆咳、呼吸、發紺等表現，考慮不典型羊水栓塞，經抗過敏、抗凝等處理，病情加重，出血達1500ml仍不止，出現休克癥狀，而行子宮切除。

母兒預后：12例患者全部治愈出院，出院時均存在中度以上貧血。5例2周后復查血色素100g以上，10例1個月后復查血色素在100g以上，2例失訪。新生兒存活11例，其中1例前置胎盤胎死宮內。

討論

產科急癥子宮切除時機：產科急癥子宮切除的目的是止血，在采取充分的搶救措施均無效、產后大出血影響到產婦生命時，應立即切除子宮，未抓住最佳切除時機會導致增加手術難度，加重患者病情，甚至錯失搶救時機。子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤植入等原因引起的產后出血，在經保守治療無法解除這些病因或無法恢復病理改變，出血仍難以控制者，則立即行子宮切除術[1]。對合并凝血功能障礙引起的出血，因病因不同，處理也不盡相同。胎盤早剝引起的凝血功能障礙和子宮卒中，在盡快娩出胎兒，切斷促凝物質進入血液后，同時大量補充凝血因子，熱敷按摩子宮，短時間內不能糾正凝血功能及促進卒中的子宮恢復，出血難以控制，發生DIC，應行子宮切除術。羊水栓塞因引起凝血功能障礙及子宮創面大量出血，羊水持續通過子宮進入血液循環使產后出血難以控制，故當羊水栓塞有大量出血，短時內又不能控制時；或雖出血不是很洶涌，但持續不斷，患者合并休克、呼吸困難、凝血功能障礙難糾正時，要當機立斷切除子宮，這樣既可阻止羊水持續進入血液循環，又可減少胎盤剝離面及大血竇出血，能使搶救獲得成功[2]，不能與其他因素引起出血的處理等同，拘泥于出血量達到嚴重時才切除，避免錯失時機導致不可逆。當仍持續出血需要切除子宮，但存在休克和凝血功能障礙時，要積極抗休克，糾正凝血功能障礙的同時行子宮切除術，不要等到完全糾正了才做。因產后出血未糾正，休克和凝血功能障礙往往很能糾正，如錯過手術最佳時機，很可能出現嚴重的組織水腫、解剖不清、創面滲血等情況，增加手術難度和風險，甚至還沒等到糾正休克和凝血功能障礙，患者就已失去搶救時間。

產科急癥子宮切除術式：子宮切除術主要有子宮次全切除術和全子宮切除術。筆者主張首選子宮次全切除術。由于產后出血需要切除子宮時，患者大都處于較重的休克、凝血功能障礙，故宜選擇操作簡單、損傷少、時間短的子宮次全切除術，且子宮次全切除術保留了宮頸，符合婦女的生理和心理要求，術時動作輕柔、準確、快速，注意此時患者組織水腫、脆、解剖不清，避免損傷到大血管加重手術難度，也要避免縫扎不緊導致術后出血。術后放置腹腔引流管監測術后腹腔有無出血情況。但對子宮破裂至宮頸、宮頸出血、宮頸有病變時，行子宮全切術。

急癥子宮切除是快速控制子宮出血，搶救危重產婦生命的確切有效措施，但子宮的存在在婦女生理和心理上有特定的作用，尤其是對于年輕的、無子女的孕產婦，因此不能濫用，嚴格把握子宮切除在產后出血的指征及時機，在控制產后出血的過程中，根據出血原因，出血量、出血速度，休克程度綜合考慮，對難以控制并危及產婦生命的產后出血，則應當機立斷行子宮切除術，挽救產婦生命[3]，不能遲疑不決，失去最佳搶救時機。

參考文獻

1賀晶，徐東.急癥子宮切除術在產后出血中的應用及評估[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25（2）：112—113.

2王瑩.圍產期子宮切除32例分析[J].實用婦產科雜志，2002，18（3）：135.

3曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2002：761.