探討右心室不同部位起搏對起搏參數和心功能的影響

摘要 目的：評估右室流入道間隔部起搏（RVITSP）、右室流出道間隔部起搏（RVOTSP）和右室心尖部起搏（RVAP）對起搏參數、心電圖和心功能的影響。方法：將接受單腔永久起搏器植入的患者隨機為分組（每組10例）：1組患者行RVITSP，1組行RAVP，另1組行RVOTSP；分析對比術前及術后心電圖的QRS波寬度，術后即時及1、6個月隨訪時各起搏參數差異、術前及術后6個月時超聲心動圖左室舒張末期內徑和射血分數變化以及臨床的NYHA心功能分級變化。結果：3組患者成功植入心室電極；術后心電圖V1導聯QRS寬度：RVAP組0.18±0.04秒、RVITSP 0.13±0.02秒（P<0.05），RVOTSP 0.14±0.09秒（P<0.05）。術后RVITSP和RVOTSP V1導聯心電圖的QRS波寬度對比，前者稍窄于后者（P>0.05），但均明顯窄于RVAP（P<0.01）；電極植入后即時和第6個月隨訪，各起搏參數無顯著差異；術后6個月超聲心動圖左室舒張末期內徑和射血分數變化以及臨床的NYHA心功能分級等指標RVITSP組與RVOTSP組無統計學差異，但均明顯好于RVAP組（P<0.05）。結論：右心室RVOTSP、RVITSP、RVAP同樣安全、有效，但前兩者更符合生理性心室激動順序，有利于雙心室電激動的同步性及心功能的維持。

關鍵詞 右心室起搏起搏參數心功能

目前醫學界認為RVOTSP相對于RAVP更接近于生理性起搏，但李政[1]等通過心臟超聲測量RVOTS起搏6個月后LVEF、FS、SV和CO較起搏器植入前有所下降，同時有少數研究認為RVITSP意義可能更大[2]。本文擬通過對比以上不同部位起搏起搏參數、心電圖和對心功能的影響，了解RVITSP的有效性和安全性，探討其臨床益處。

資料與方法

2008年8月～2011年2月收治符合心臟永久起博器植入Ⅰ類適應證的高度房室傳導阻滯并伴陣發性或持續性房顫患者30例[3]，患者紐約心功能分級均為Ⅱ級，皆無心室內傳導障礙，無心源性休克。所有入選患者在住院期間植入右室全自動型起搏器。按照心室電極固定部位不同隨機分為3組：1組行RVAP 10例，男7例，女3例，年齡72.4±4.8歲。另1組行RVITSP 10例，男6例，女4例，年齡68.6±6.3歲，第2組行RVOTSP 10例，男6例，女4例，年齡73.2±5.8歲。組年齡以及性別構成均無顯著差異。

治療方法：住院后均予“心寶丸3粒每6小時”增快心率、“貝那普利10mg，1次/日”抗心肌重構，“萬爽力30mg，3次/日”營養心肌，并控制血糖、血壓，病情穩定后予永久起搏器植入術。

材料：所有患者均植入SIG—MA SS303型房室全自動型起博器，心室電極采用CAPSURE FIXNovus5076—58cm型電極。采用Medtronic 2090型起博器程控儀測定起搏參數。

手術過程：全部采用經鎖骨下穿刺插入電極法。RVAP組患者采用被動心室電極，正位及右前斜位（RAO 30°）放置心室電極，各項參數及位置滿意后固定電極；RVOTSP組患者采用主動心室電極，正位及LAO 45°放置心室電極于右室流出道間隔部，同時觀察體表心電圖avL導聯呈QS波，QRSⅠ/QRS aVL<1[4]，選擇較窄QRS波的位置，檢測各項參數滿意后固定電極；RVITSP起搏電極經右室流入道在三尖瓣環下方三尖瓣隔瓣與前瓣交界處，圓錐乳頭肌的瓣葉側心內膜部位，在透視下，將導線送入心尖部，后撤導線至右室三尖瓣下，稍回退指引鋼絲電極頭呈垂直向下或略偏向左下，前插電極與右室流入道心內膜接觸并固定。在該部位起搏時肢導聯QRS波與竇性心律時的波形狀相似，V1～V3導聯呈QS形，V5～V6導聯的QRS波與正常竇性心律時的QRS波形狀變異最小的部位即為理想位置[5]，固定電極，連接電極與起搏器。

觀察指標：術后定期隨訪起搏器工作狀況及患者臨床情況，記錄6個月起搏參數、臨床NYHA心功能分級情況及超聲心動圖測定左室射血分數（LVEF）和舒張末期內徑（LVDd）的變化。

統計學處理：采用SPSS13.0統計分析軟件，計量資料用（X±S）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料用%表示，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

RVOTSP組及RVITSP組均成功放置主動起搏電極。RVAP組均成功置入被動電極。

RVOTSP組及RVITSP組、RVPA與正常竇性心律時比較，QRS時限均延長（P均<0.05），其中RVIS起搏時QRS時限延長程度最小，RVAP起搏時延長程度最大；RVAP組術后QRS波增寬極為顯著，呈完全性左束支阻滯圖形，明顯寬于RVOTSP組及RVITSP組，差異顯著（P<0.05）；RVOTSP組V1導聯QRS時限稍長于RVITSP組，但無顯著性差異（P>0.05），兩組QRS波群與正常心室激動順序的QRS波群形態相似或接近；與竇性心律比較時的額面平均心電軸，RVIS起搏時接近正常（P>0.05），其中RVOT起搏時電軸呈右偏趨勢（P<0.05），RVA起搏時電軸呈左偏趨勢（P<0.05）。見表1。

各組起搏參數及隨訪動態變化：各組在術后即時、術后6個月各時間點心室起搏閾值、電極阻抗、R波感知相比較均無顯著差異（P>0.05）。

術后隨訪6個月，RVITSP組、RVOTSP組患者LVDd、LVEF及NYHA分級較術前變化無統計學差異（P>0.05）。而RVAP組患者的LVEF、LVDd、NYHA分級均有惡化，存在明顯差異（P<0.05），見表2和表3。

討論

本研究結果顯示，RVIS、RVOT、RVA起搏狀態下，植入后即時及6個月時各組起搏參數相近，差異無統計學意義，與Medi等報道的92例進行RVOTSP的患者所測結果相似[6]。

本研究顯示3種起搏狀態下QRS波以RVAP時最寬明顯寬RVISP、RVOSP及竇性心律，有統計學差異（P<0.05），而以RVISP時與竇性心律時最接近，表明在RVISP狀態下心室電活動更接近于生理狀態，更能保持相對正常的心室激動順序，與有關研究顯示[7]，RVOT起搏較RVA起搏QRS波時限縮短，電軸基本在正常范圍，但傾向于右偏，以及與蒲曉群等研究結果顯示RVIS搏較RVOT和RVA起搏QRS波時限更縮短，額面平均心電軸基本接近正?；疚呛?，說明RVIS起搏更能保持相對正常的心室激動順序。Padeletti等比較了HBP[8]、RVAP、RV—OTSP和左室起搏對左室功能的急性效應，發現與RVAP、RVOTSP比較，HBP的QRS波較RVOTSP及RVAP窄，考慮RVISP與HBP接近，間接支持本研究的結果。

同時該研究結果顯示，在術前心功能無明顯差異的3組患者行起搏器置入6個后，RVISP及RVOSP組LVEF及NYHA分級較術前有所惡化，但右室心尖部起搏組LVEF及NYHA心功能分級惡化更加明顯，RVISP及RVOSP與RVAP比較有統計學差異；這說明與右室心尖部起搏相比，右室間隔部起搏對心功能的影響較小。這一結果與朱華等所研究結果相似[9]，即RVAP明顯影響心功能，但本研究中RVISP及RVOSP對心功能如LVEF、LVDd影響偏大，以及本次研究與蒲曉群等[2]所做研究認為RVIS比起搏對心功能正常者未表現出更佳的急性血液動力學效結果有一定出入，考慮可能與本研究所選病例術前心功能情況稍差及觀測時間不同有關。隨著時間的延長，這種差異也許會更加明顯。

總之，本次研究初步表明RAVP、RVOSP、RVISP均較安全，且在術后即時和術后6個月起搏參數均在正常范圍，但RVISP、RVOSP、比RAVP更有利于心室收縮的生理性傳導，更能保持相對正常的心室激動順序，對心功能影響更小。同時，此次試驗初步顯示，RVISP似乎比RVOSP對心功能影響更小。

由于目前對RVITSP對血液動力學的影響研究偏少，且本次研究病例較少，該實驗結果僅能作為參考，進一步增加病例數和延長隨訪時間可對RVISP、RVOSP、RAVP對心臟功能可能帶來的益處更加深入的研究。

參考文獻

1李政，張志輝.超聲心動圖評價右心室間隔部起搏中期血液動力學變化[J].實用預防醫學，2010，17：6.

2吳明星，蒲曉群.右室流入道間隔部起搏對心臟血液動力學和心室激動順序的影響[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21（2）：143.

3Nohria A，Mielniczuk LM，Stevenson LW.Evaluation andMonitoring of PatientsW ithAcuteHeartFailure Syndromes[J].Am JCardiol，2005，96（6）：32—40.

4潘濤江，洪楊波，等.右室流出道不同部位起搏體表心電圖的形態特征研究[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2002，16（5）：338—341.

5李強，張鉦.右心室間隔部起搏的研究進展[J].心臟雜志，2010，22（5）：784—786.

6Medi C，Mond HG.Right ventricular outflow tract septal pacing：long—term follow—up ofventricular lead performance[J].PacingClin Electrophysiol，2009，32（2）：172—176.

7朱參戰，崔長琮，張全發，等.多部位起搏的急性血液動力學對比研究[J].中國循環雜志，2002，17（2）：127.

8PadelettiL，Lieberman R，Schreuder J，et al.Acute effects of His bundle pacing versus left ventricular and right ventricular pacing on left ventricular function[J].Am JCardiol，2007，100（10）：1556—1560.

9朱華，張瑜，邱建平.不同部位右室起搏對心功能的影響[J].國際心血管病雜志，2009，36：4.