腹膜后淋巴結結核1例

病歷資料

患者，男，40歲，既往體健，因間歇性腰背痛3個月入院，于體位變換時疼痛加重，無潮熱盜汗，無咳嗽咳痰。當地醫院增強CT提示：腹腔內肝門部胰腺鉤突后下緣水平異常密度，病變包繞胰頭，肝門靜脈生長，并肝脾輕度腫大，考慮為間葉組織來源。查體：淺表淋巴結未及，腹平軟，無壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及。腰部脊柱叩痛。四肢活動自如。入院后查全胸片：心肺膈未見明顯異常。血常規：WBC 5.35×109，淋巴細胞計數0.75×109。血抗結核抗體陰性。血腫瘤標志物：AFP、CEA、CA199均正常。彩超：腹膜后實性結節，考慮淋巴結，左側頸部淋巴結腫大，右側頸部及雙側腹股溝可見淋巴結。行上腹部增強CT提示：增強后淋巴結邊緣強化，內見液化壞死區，診斷：后腹膜及肝門部多發腫大淋巴結，淋巴瘤可能，轉移性淋巴結不排除。為尋找原發灶行PET—CT：T7～8、T11及L1～2椎體破壞伴代謝增高，左側頸部、縱膈、兩側肺門、胸骨后、胰腺周圍及腹膜后多發高代謝淋巴結，脾臟增大，均考慮淋巴瘤可能。據此診斷仍考慮為淋巴瘤，伴胸腰椎轉移。為進一步明確診斷后行超聲內鏡造影+細針穿刺活檢，造影所見：經肘正中靜脈注入Sonovue造影劑后，進入造影模式，所見病灶強化明顯早于周圍組織，達峰顯著，強化欠均勻，消退迅速，明顯早于周圍組織，病灶內可見條索狀造影劑殘留。穿刺組織液基細胞學檢查：見大量凝固性壞死物及少量淋巴、漿細胞，核無明顯異性。組織切片：見大量凝固性壞死物，未見腫瘤組織。故淋巴瘤診斷依據不足。后聯系普外科行腹腔鏡下淋巴結活檢術，病理診斷（膽囊頸口上方）：淋巴結結核。同時查血沉32mm/小時。1：2000及1：10000、OT試驗：陽性。

討論

腹膜后淋巴結核臨床癥狀和體征，無特異性體征，而影像學檢查僅發現腹膜后有多發性實性占位，與惡性淋巴瘤和腫瘤轉移的淋巴結極為相似，且后者臨床上相對多見，所以易被誤診。近十多年來，隨超聲內鏡所見細針穿刺活檢病理：腹腔鏡淋巴活檢病理

著檢查手段的更新，不少肺外結核特別是腹腔淋巴結結核越來越多見報，本病例最后的確診還是依靠淋巴結活檢病理.總結各病例報道，腹膜后淋巴結特點如下：①臨床癥狀：不典型，部分病例表現為腹痛，腹脹，為持續性隱痛，低熱盜汗等全身中毒癥狀少見。②體征：淺表淋巴結腫大多較小，觸診多不能觸及。因病灶多位于后腹膜，肝門部及胰頭周圍，近脊柱周圍，多為多個淋巴結累計，未見單個淋巴結結核報道，淋巴結一般1～2cm大小。腹部查體可無無壓痛，無包塊。本病例患者有脊柱侵犯，故有相應部位脊柱叩痛。③實驗室檢查：血常規及肝腎功能，血腫瘤指標大多正常。大部分患者OT實驗陽性，CRP、血沉升高。結核菌素試驗僅對活動性結核有輔助診斷作用，④CT增強掃描表現為：據文獻報告，腹部淋巴結結核最常侵犯腸系膜、胰腺周圍、肝門以及腹膜后淋巴結。CT平掃顯示為軟組織密度結節，或融合成較大的腫塊影。后期可有鈣化。由于淋巴結周圍炎，腫大的淋巴結邊界不清，CT增強掃描表現為增大的淋巴結周邊成環狀增強，直徑1～4cm，壁薄（<2cm）而光滑，中心呈均質低密度，CT值31.0O～56.00HU。與Jug—Gi—Im測得縱隔淋巴結結核增強后中心低密度CT值約40.00～50.0OHU相近。多個腫大的淋巴結又融合成花瓣狀或多環狀腫塊。CT增強掃描出現這種中心低密度的環狀增強，是淋巴結結核比較特征性表現，很少見于其他病變 。本病例增強CT提示：增強后淋巴結邊緣強化，內見液化壞死區。因脊柱侵犯，PET—CT：T7～8、T11及L1～2椎體破壞伴代謝增高，左側頸部、縱膈、兩側肺門、胸骨后、胰腺周圍及腹膜后多發高代謝淋巴結。⑤超聲內鏡造影所見：顯影迅速、消退迅速，造影劑消退后，腫大淋巴結內可見造影劑呈星狀分布。超聲內鏡操作方便，患者痛苦小，可以行超聲造影，并行細針穿刺取病理活檢。⑥組織穿刺細胞活檢往往找不到診斷性細胞，故此病易被忽視和誤診。本文報道病例穿刺活檢：為大量凝固壞死物，未見腫瘤細胞。后行腹腔鏡取淋巴結活檢證實為淋巴結結核，呈干酪樣壞死。