維吾爾族兒童支原體（MP）肺炎重癥2例

病歷資料

例1：患者，男，3歲，維吾爾族。發熱、咳嗽，于第3天在診所以感冒就診治療，無效，并出現高熱不退伴劇烈刺激性干咳于第12天入院，期間體溫38～41℃，咳嗽，無痰，有少量黏液。體檢：體溫39℃，平均心率156次/分，熱型不規則，呼吸急促，胸痛。有鼻塞、流涕，咽中度充血，耳鼓膜有充血。可聞及肺部濕啰音，呼吸音弱。精神差，但神志清楚。實驗室檢查 ：血清特異性MP—IgM抗體陽性，效價≥1：160。血常規：外周血白細胞升，17×109/L，且以中性粒細胞升高為主。血沉血沉20～84mm/小時有一定程度增快。C反應蛋白增高。血清心肌酶譜：心肌酶譜AST門冬氨基轉移酶（AST）44U/L、CK肌酸激酶（CK）182U/L、肌酸激酶同工酶（CK—MB）30U/L。AST、CK—MB升高異常。心電圖異常，表現ST—T改變。胸液檢查為滲出液，細胞以淋巴細胞為主，糖和氯化物不低，蛋白升高。胸部X線檢查：X線胸片可見大片狀高密度肺實變陰影，在中下肺野，為單側肺浸潤，伴重度胸腔積液，出現心肌損害，心率增快。臨床診斷：①支原體肺炎，為重癥期。②并發癥度胸腔積液及心肌損害。治療：除給予輸氧、降溫、止咳、化痰、鎮靜、強心等綜合治療外，給予紅霉素30mg/（kg·日），3次/日靜滴，療程3周，病情平穩后改口服阿奇霉素10mg/（kg·日），用3天停4天1療程。應用丙種球蛋白400mg/（kg·日）靜滴，連用1周。心電圖于治療8天后檢查恢復正常。心肌酶2周后恢復正常，胸腔積液于20天后逐漸吸收。42天患兒出院時肺部仍有陰影，隨診半年，陰影消失。無后遺癥發生。

例2：患者，女，11歲，維吾爾族。以發熱、咳嗽起病，體溫40℃，熱型不規則，持續發熱5天入院。即往身體健康。體檢：體溫40℃，平均心率120次/分。發熱，咳嗽，似百日咳，咳出黏液痰，痰中帶血絲，頭痛、嗜睡、現皰疹。呼吸急促，胸痛。實驗室檢查：血清特異性MP—IgM抗體陽性，效價≥1：160。血常規：外周血白細胞15×109/L，血沉30～80mm/小時，血沉有一定程度增快。C反應蛋白增高。尿檢有蛋白、紅細胞。心肌酶譜AST門冬氨基轉移酶（AST）40U/L、CK肌酸激酶（CK）96U/L、肌酸激酶同工酶（CK—MB）22U/L，均屬正常。升痰細菌培養陽性，為肺炎鏈球菌。胸部X線檢查：進行胸部攝片，可見大片狀高密度肺實變陰影，在中下肺野，顯示雙側大葉性肺炎。合并胸腔積液，氣胸液檢查為滲出液，臨床診斷：①支原體肺炎，為重癥期。②并發癥重度胸腔積液及皮膚和神經損害。③合并細菌感染。治療：入院后根據病情給予降溫、平喘、鎮咳、抗菌等綜合治療，病原學確定后用阿奇霉素治療，1周左右，患兒病情仍未見好轉。同時用地塞米松3～5mg/kg，大劑量丙種球蛋白400mg/（kg·日），3天。細菌感染者合用頭孢曲松鈉治療，抗菌治療總療程3周。停藥后10天復查恢復正常，臨床癥狀消失后第14天胸部X線片病灶完全吸收，入院療程53天。

討論

支原體肺炎是肺炎支原體引起的急性呼吸道感染伴肺炎，肺炎支原體最為常見，主要靠呼吸道飛沫傳播，可引起流行，全年均有發病，高峰高峰發病季節為秋冬季[1]，高峰發病年齡主要是學齡前和學齡兒。例1發生在早春，例2發生在冬天，具有典型性，因為新疆冬季初春寒冷，而房內一般有水暖供給比較暖和，維吾爾族生活習慣是寒冷季節家庭成員喜歡共同聚在房子，上學的學生們也呆在教室不外出，同時為保暖都不開窗戶，造成空氣不流通，密集人群中發病率更高，且可重復感染。采取的預防措施是保持手部的清潔衛生，在咳嗽或打噴嚏時用手絹或紙掩住口鼻，盡量減少飛沫向周圍噴射，不隨地吐痰，防止病菌污染空氣而傳染他人，家里、教室等要注意清潔和適當通風，兒童等易感人群盡量。

重癥MP肺炎又稱難治性肺炎，這些年來重癥MP肺炎病例逐年增多。重癥MP肺炎形成可能與下列因素有關：①相關文獻報道其與支原體可能存在的耐藥性、支原體毒力的變化、體質及免疫力、機體炎癥反應過度及細胞因子大量產生有關[2]。②診斷治療不及時。如例1開始以感冒治療，無效后第12天才入院檢查治療，導致病情延誤。因此對兒童有發熱，干咳，合并其他器官受累的應該早期攝胸片和檢測MP—IgM以便及早診斷，在新疆這樣一個MP肺炎多發地區，應該加大MP肺炎防治知識的推廣和普及。③MP感染后機體產生強烈的免疫變態反應，病情進展迅速，短期內出現肺部大面積受累，且合并其他病原體感染。這2例均符合這一特點。

重癥MP肺炎引起肺外多種并發癥，臨床往往以肺外表現為首發癥狀，給診斷較帶來了困難。醫生在診斷時，一方面要根據患者臨床基本表現并結合其年齡、季節因素做出基本判斷，另一方面通過拍胸片以發現肺內感染灶，并做病原學相關檢查以確診。治療的關鍵是防治MP感染引起的多臟器損害。在降溫、鎮靜、平喘、鎮咳、抗菌這些治療的基礎上應盡早、足量、足療程用敏感抗生素，如例2這樣單一用大環內酯類抗生素療效不佳者，可及早聯合應用其他類抗生素、激素、丙種球蛋白等治療。

參考文獻

1胡亞美，江載芳.實用兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2002.

2張冰，陳志敏.2000年～2006年杭州市3歲以上兒童肺炎支原體肺炎臨床特征變化趨勢[J].中華兒科雜志，2010，48（7）：533.