急性下壁合并右室心肌梗死的護理

摘要 目的：總結急性下壁合并右室心肌梗死的護理經驗。方法：回顧分析16例急性下壁合并右室心肌梗死患者的護理。結果：16例患者均好轉出院，無嚴重并發癥及死亡病例。結論：急性下壁合并右室心肌梗死病情危重，死亡率高，采取了積極、科學的救治與護理，可降低死亡率，減少并發癥的發生。

關鍵詞 急性下壁合并右室心肌梗死護理

急性下壁合并右室心肌梗死是急性冠脈綜合征的嚴重類型，如果治療不及時，護理措施不當，易導致右心衰竭和血液動力學異常，病死率極高。2010年5月～2012年3月收治性下壁合并右室心肌梗死患者16例，經擴容、抗心律失常、血管再通治療及護理，患者均好轉出院。現報告如下。

臨床資料

本組患者16例，男12例，女4例；年齡36～78歲。16例均有右心功能不全的表現，血壓均低于基礎血壓，6例伴左心衰，10例有心律失常，其中房顫2例，房撲1例，Ⅰ度房室傳導阻滯（AVB）3例，Ⅱ度AVB 2例，Ⅲ度AVB 2例。

護理

描記心電圖，快速做出診斷：門診或急診科診斷為急性冠脈綜合征患者，必須安置在CCU病房，立即吸氧，囑絕對臥床、床上大小便、描心電圖、持續心電監護、口服波立維0.3g、嚼服拜阿司匹林0.3g。并留取血標本測血常規、肌鈣蛋白I或T、APTT、肝腎功能、電解質。常規12導聯心電圖檢查不能完全診斷出右心室心肌梗死，只能提供線索，早期12導聯心電圖Ⅲ導聯ST段抬高大于Ⅱ導聯，應懷疑有右心室心肌梗死，而V3R、V5R導聯ST段抬高≥1mm，RV4導聯ST抬高≥0.1mV，是診斷右心室心肌梗死的可靠指標[1，2]。確診下壁心肌梗死的患者，要立即加做18導聯心電圖，看是否存在右心室心肌梗死，避免應用利尿劑引起血容量不足。本組病例中，1例急診科診斷為急性下壁心肌梗死，使用硝酸甘油治療，轉入我科后測血壓偏低（88/50mmHg），通知醫師后，CCU護士立即停用硝酸甘油改用生理鹽水500ml快速靜滴，并加做18導聯心電圖后確定存在右心室心肌梗死，經擴容1小時后血壓恢復正常。所以確定急性冠脈綜合征患者，入CCU后，做18導聯心電圖，并做好定位標記。

迅速擴容，確保有效循環：急性下壁合并右心室心肌梗死患者，往往會出現血壓偏低現象，伴有周圍循環，不能維持生命器官的有效灌注。此時，只能是借助快速補液擴容來提高左心室充盈壓，提高心排血量，維持心、腦、腎等生命器官的有效灌注，右心室梗死治療過程中補液、擴容、糾酸及強心升壓藥物的同時，需密切觀察患者病情變化，隨時調整用藥。在大量補液的基礎上，可給予多巴胺及多巴酚丁胺，以增強右室收縮力[3]。但對廣泛下壁梗死伴左心功能不全者，切忌大量補液，以免加重肺水腫。故在處理右室心肌梗死的同時，應密切注意左室功能變化，一旦出現左室功能不全，要及時使用血管擴張劑和利尿劑，以及交感胺類正性肌力藥物，同時限制補液。硝酸甘油對右室心肌梗死也具有較好的血液動力學作用。因此，迅速建立靜脈通道，及時準確補液治療，保持足夠的前負荷是治療的關鍵。

持續心電監護，嚴密觀察心率、節律變化：對已診斷下壁及右室心肌梗死的患者，按一般急性心肌梗死監護及護理外，還應更加嚴密觀察有無心律失常。右室心肌梗死常見的癥狀是竇性心動過緩、竇性停搏、室性早搏、室性心動過速等。當心率30～40次/分，護士及時通知醫生，并靜推阿托品，效果不佳時，給予安裝臨時心臟起搏器，維持患者心率在正常范圍。

重視心理護理：心肌梗死患者往往焦慮不安，充滿緊張恐懼心理，對疾病不夠了解，顧慮重重，下壁合并右心室梗死的患者補液較多，誘發消化道一系列的癥狀，如厭食、惡心、嘔吐等。護士要以優質的服務，熱情的態度，專業的技術，使他們心理上得到安全感、信賴感，消除疾病帶來的不良影響。

輸液護理：對患者進行持續心電監護，常規留置靜脈針，護理人員應守護在病床旁，進行容量負荷實驗，以確定是否需要快速輸入代血漿和其他液體，大量快速補液，使之被動性增加肺動脈血流來增加左室充盈，但大量快速補液也可發生左心衰竭，使治療變得困難，故應密切觀察患者有無呼吸急促、憋喘、咯粉紅色泡沫痰等左心衰癥狀，如有上述癥狀立即減慢輸液滴速，按急性左心衰處理。密切觀察尿量，不低于50ml/小時。建立特別護理記錄單，準確記錄生命體征及出入量，以指導臨床補液量。

討論

CCU專科護士，血壓低于90/60mmHg者，分析其原因，是需要靜滴多巴胺還是快速擴容，以免停用多巴胺后血壓又快速下降。急性下壁合并右室心肌梗死，治療上兩者相互矛盾，右室梗死的治療原則是迅速擴容[4]，避免使用硝酸甘油，而下壁梗死的治療原則是限制輸液，使治療變得困難，要求即達到擴容又不引起左心衰為目的，故密切觀察病情及恰當的護理就顯得尤為重要。

參考文獻

1吳君.急性右心室心肌梗死診治體會[J].臨床和實驗醫學雜志，2007，6（3）：5657.

2鄧少雄，林榮，郭南鷗.急性右心室心肌梗死并左心室下壁、前壁梗死的臨床及冠脈特點[J].南方醫科大學學報，2008，28（9）：1665—1667.

3宋文，曲彥，王晏平，等.冠心病的診斷與治療[M].北京：人民衛生出版社，2006：272.

4何一華.急性右室心肌梗死的診斷和治療[J].臨床薈萃，1996，11（11）：511.