老年患者經(jīng)皮腎鏡碎石取石術的護理體會

摘要 目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療老年患者尿路結石手術的有效配合及護理方法。方法：擇期老年患者60例，全身麻醉下經(jīng)輸尿管鏡先向患側逆行插入輸尿管導管，俯臥位，在B超引導下，向目標腎盞穿刺，建立皮腎通道，輸尿管腎鏡下用鈥激光碎石取石。結果：60例老年患者均采用單通道Ⅰ期碎石取石成功，無大出血、穿孔或周圍臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。術后住院5～8天。老年患者隨訪1～12個月，結石取凈率100%，結石無復發(fā)，腎盂、輸尿管積水消失或減輕。結論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療老年患者上尿路結石是安全和有效的，而完善的術前準備、有效的術中配合及細致地護理是手術成功的保障。

關鍵詞 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術鈥激光老年患者上尿路結石護理

隨著國人飲食結構的改變，患有腎輸尿管結石的老年人日益增多。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（PCNL）具有皮膚切口小、擴張簡便、腎損傷輕、出血少和恢復快的優(yōu)點，極大地減輕了患者的痛苦。2010年3～12月采用PCNL治療老年腎和輸尿管上段結石患者60例，療效滿意。現(xiàn)總結如下。

資料與方法

選擇ASA Ⅰ～Ⅱ級，擇期經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術患者60例，男36例，女24例，年齡60～72歲，左腎結石20例，左輸尿管結石5例，右腎結石28例，右輸尿管結石7例。腎結石直徑約10～30mm，輸尿管結石直徑10～15mm，多數(shù)腎盂、腎盞有不同程度積水，腎盂分離均>10mm，最大30mm。其中48例腎結石中單發(fā)結石12例，多發(fā)性或鹿角形結石16例。

手術方法：老年患者在氣管插管全麻狀態(tài)下進行手術。先取膀胱截石位，用輸尿管鏡經(jīng)尿道向患側逆行插入F4或F5輸尿管至腎盂，留置Folry導尿管16號。再采取俯臥位，頭下放一U型枕，在U型枕上，（眼睛涂紅霉素眼膏，并用膠布閉合）使面部朝向缺口，防止眼睛、耳廓、嘴唇受壓；腎區(qū)腹部墊一小枕使腰背成低拱型側凸狀，患側身體盡量接近床邊緣，有利于術中器械的操作；患者雙膝部墊一凹型軟枕，小腿下面墊一軟枕使之處于功能位，用約束帶將患者固定好，注意松緊適宜。經(jīng)輸尿管導管注水或造影劑使腎盂人工積液便于定位穿刺成功。在B超引導下，帶芯18G穿刺針，第12肋下或11肋間腋后線到肩胛線之間區(qū)域皮膚進針點，向目標腎盞穿刺，置入斑馬導絲，順導絲用筋膜擴張器逐步擴張至F18，建立皮腎通道，用腎鏡觀察或調(diào)整恰當位置，尋找到結石，腎鏡下采用40～50W功率鈥激光碎石，利用水沖洗或取石鉗取出粉碎的結石。術畢部分患者留置F6雙J管。留置F14腎造瘺管。術后3天復查腹部平片，無結石殘留，夾管后患者無發(fā)燒、無腎區(qū)疼痛，拔除腎造瘺管。術后1個月左右拔除雙J管。

結果

患者全部采用單通道1次取石。經(jīng)上盞穿刺6例（10.0%），中盞穿刺34例（56.7%），下盞穿刺20例（33.3%）。從經(jīng)皮穿刺到術畢的手術時間15～60分鐘，平均32±19分鐘。13例患者輸尿管內(nèi)放置F4或F5雙J管。8例患者因結石小，取凈結石無腎盂輸尿管穿孔或尿外滲，手術時間短，未放置支架管。全部留置腎造瘺管，夾畢1小時后開放接引流袋，腎造瘺管留置3～5天。2例術中尿外滲患者，留置腎造瘺5天后，經(jīng)造影證實無尿外滲拔管。術后住院3～6天，平均3.8天，術后1個月復查腹部平片，結石取凈率100%。術后隨訪3～12個月結石無復發(fā)，腎積水消失或減輕。

討論

術前護理：術前1天下午訪視患者，介紹手術室的基本情況、大致過程和術后反應。介紹醫(yī)生的技術水平和成功的病例，消除患者的思想顧慮，以良好的心態(tài)配合手術治療，另外訪視時應根據(jù)患者的生理特點，準確、仔細、認真的評估各臟器的功能。

專科手術器械的準備：準備的物品有閉路監(jiān)控攝像系統(tǒng)及冷光源、火激光、沖洗泵、B超機、胃管、輸尿管鏡、腎穿刺針、筋膜擴張器、剝皮鞘、取石鉗。一次性輸尿管導管、斑馬導絲、一次性雙丁管。16號雙腔導尿管、引流袋、CP切口巾2個、截石位腳架、棉墊及俯臥位的海棉迪墊和頭圈。

術中護理：①生命體征的監(jiān)測：術中仔細觀察生命體征的變化，保持靜脈輸液的通暢，嚴格掌握輸液量，出血量，尿量，嚴密觀察意識，四肢末梢循環(huán)情況，防止意外發(fā)生。②手術體位擺放：手術體位的安置，以既符合手術醫(yī)生操作的需要，又不過分防礙患者的生理為原則。擺截石位時，腘窩處墊棉墊，外展角度不>90°，防止腘窩血管和腓總神經(jīng)的損傷。抬高及放平雙下肢時應動作輕柔緩慢，輕輕地托住膝關節(jié)及小腿，再慢慢放平。截石位轉俯臥位時，患側腎側墊高15°，注意患者呼吸循環(huán)功能，胸部和腹部不要受壓，踝關節(jié)保持功能位。術畢，安全移動患者，注意腎造漏管和導尿管的位置，避免過度牽拉及脫管。③術中體溫護理：由于術中需要長達2個小時注入大量生理鹽水，為避免刺激，我們將灌洗液適當加熱，溫度保持在25～30℃，過高或過低易引起出血或切口感染等并發(fā)癥。④鈥激光的使有注意事項：鈥激光機器是貴重儀器，使用前要先檢查機器運行是否正常，再用檢查鏡檢查鈥激光光釬是否正常，接口處要用無水酒精擦拭干凈，待干后再接在機器上，注意一定要接緊，調(diào)整好參數(shù)后按開始鍵開始碎石，在使用過程中，注意不要折疊光釬并及時剝皮。鈥激光光釬和光釬接口處在使用后要用無水酒精擦干凈，光釬前端用剝皮器剝好皮，再圈好并固定好用等離子消毒。鈥激光機器的玻璃保護鏡每周要檢查并用無水酒精清洗，后用專用擦拭紙擦干凈，如果保護鏡有污點，并用無水酒精擦拭后都不能掉的話，那這個保護鏡就要進行更換。⑤腎鏡的清潔保養(yǎng)：