血液透析患者頻發(fā)低血壓28例的原因分析與護(hù)理對(duì)策

摘要 目的：分析血液透析過(guò)程中低血壓的原因并探討其相關(guān)的護(hù)理對(duì)策。方法：對(duì)43例血液透析患者中28例發(fā)生透析低血壓的原因及采取的護(hù)理措施進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：超濾脫水量與透析低血壓之間明顯相關(guān)，脫水量越多，出現(xiàn)低血壓反應(yīng)就越多，貧血越嚴(yán)重或伴有心功能不全的CRF患者發(fā)生低血壓較多見。結(jié)論：透析低血壓與有效血容量，血漿滲透壓、自主神經(jīng)功能紊亂及心臟功能有關(guān)，根據(jù)其發(fā)生的原因可采取序貫透析、高—低鈉透析、低溫透析及糾正貧血和改善心功能等護(hù)理措施。

關(guān)鍵詞 血液透析低血壓護(hù)理措施

血液透析是治療急慢性腎功能衰竭的主要方法之一。隨著血液透析設(shè)備的不斷完善，透析技術(shù)日趨成熟，與透析相關(guān)的并發(fā)癥在不斷減少，但是透析相關(guān)低血壓仍然存在[1]。本文對(duì)血液透析的慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行分析，總結(jié)低血壓原因及護(hù)理措施。

資料與方法

一般資料：2009～2010年收治血液透析患者43例，在透析治療中低血壓的發(fā)生率相對(duì)較高的患者共28例。其中男17例，女11例，年齡27～82歲。基礎(chǔ)疾病包括慢性腎炎13例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病5例，腎結(jié)石1例。按其頻發(fā)低血壓的原因歸納為過(guò)敏體質(zhì)2例，過(guò)量脫水11例，嚴(yán)重貧血6例，心功能差7例，透析間期過(guò)長(zhǎng)、高尿素氮血癥2例。

透析方法：透析機(jī)為金寶AK95，透析器為SUREFLUX—150G，全部采用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500ml/分，血流量為200～250ml/分，普通肝素抗凝。患者均為規(guī)律透析2～3次，每次4小時(shí)。

臨床表現(xiàn)：血液透析過(guò)程中出現(xiàn)的收縮壓≤90mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降>30mmHg，發(fā)生低血壓的患者有打哈欠、惡心嘔吐、頭暈，胸悶不適，便意等癥狀和體征。繼而出現(xiàn)冷汗、面色蒼白，重者意識(shí)喪失，呼吸困難，抽搐，大小便失禁等。

原因分析

首次透析或更換新透析器時(shí)，由于透析膜或過(guò)敏毒素引起低血壓。

透析膜生物相容性：生物相容性差的透析膜可以激活補(bǔ)體，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，使內(nèi)源性縮舒血管物質(zhì)失衡，導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定[2]。

自主神經(jīng)功能紊亂：慢性透析患者50%發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂，這是癥狀性低血壓的原因之一。

與透析有關(guān)的因素：①透析中的超濾量和超濾速度，當(dāng)超濾量過(guò)大或超濾速度過(guò)快，則會(huì)引起有效循環(huán)血量不足，發(fā)生低血壓，脫水量越多，出現(xiàn)低血壓反應(yīng)也就越多；②透析液鈉濃度和透析液溫度，使用低鈉透析液患者在透析過(guò)程中，血液中的鈉離子、尿素氮、肌酐等物質(zhì)過(guò)多清除，導(dǎo)致血漿滲透壓明顯降低，毛細(xì)血管再充盈障礙，有效循環(huán)血量減少，引起低血壓；透析液溫度設(shè)定超過(guò)38℃亦可影響血管的穩(wěn)定性，導(dǎo)致皮膚血管反射性擴(kuò)張，皮膚靜脈容量增加，外周血管阻力下降，從而引起血壓下降。

透析中進(jìn)餐：進(jìn)餐使迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，各種消化液大量分泌，消化系統(tǒng)血管大量擴(kuò)張，血液重新分布，使得消化系統(tǒng)血液含量明顯增加，而有效循環(huán)血容量下降，產(chǎn)生低血壓。

服用降壓藥或鎮(zhèn)靜藥：透析前服用降壓藥、鎮(zhèn)靜藥，可降低交感神經(jīng)興奮性，使機(jī)體對(duì)容量清除缺乏足夠的血管收縮反應(yīng)，外周血管阻力降低，引起低血壓。此外，嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、感染、糖尿病、出血、老齡等亦可引起低血壓。

護(hù)理措施

加強(qiáng)血液透析過(guò)程的監(jiān)護(hù)：密切監(jiān)測(cè)透析患者的生命體征和病情變化，出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。患者取平臥位，給予吸氧、減慢泵速、減少超濾量、提高透析液鈉濃度、降低透析液溫度或暫時(shí)改為透析旁路，同時(shí)遵醫(yī)囑給與50%葡萄糖注射液40～60ml靜脈推注或氯化鈉注射液100ml。待癥狀消失后，再逐漸恢復(fù)血流量及超濾量，并密切觀察，防止血壓繼續(xù)下降。

采用生物相容性好的透析膜：如聚丙烯脂膜可使PGE2的釋放減少、腎素活性降低、心排血量減少、外周小動(dòng)脈平均壓增高、血壓穩(wěn)定且心功能改善。

治療模式的選擇：高鈉透析，對(duì)有自主神經(jīng)功能紊亂的患者采用高鈉透析可取得較好療效，在透析開始至結(jié)束前30～60分內(nèi)透析液鈉濃度調(diào)至150mmol/L，透析結(jié)束前30～60分降至135mmol/L，可以減少透析中低血壓的發(fā)生。

對(duì)透析早期極易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的患者，盡可能使用可重復(fù)使用的透析器：新透析器使用前用生理鹽水或肝素鹽水（500ml含肝素2500U）浸泡并循環(huán)20分鐘左右，上機(jī)時(shí)盡量排空預(yù)沖液，可使用地塞米松5mg，如癥狀仍不能緩解，可將透析管道的動(dòng)靜脈端從患者身上分離，用連接管連接后將透析器和管道中的血液在透析機(jī)上循環(huán)30分鐘左右，等過(guò)敏性毒素隨旁路排出后再接回患者身上。

準(zhǔn)確評(píng)估干體重：透析間期體重增加≤1kg/日，特別是老年患者，透析間期體重增長(zhǎng)2kg為宜。對(duì)體重增加太多的患者，可采取序貫透析的方法，單超和透析交替進(jìn)行。并加強(qiáng)對(duì)其健康教育，幫助其提高自控能力。

對(duì)病情重，心功能差的患者，上機(jī)時(shí)血流量宜控制在80ml/分：緩慢引血，以免血液在短時(shí)間內(nèi)快速進(jìn)進(jìn)入外循環(huán)，體內(nèi)有效循環(huán)血量驟減，心血管來(lái)不及代償而出現(xiàn)低血壓。

合理應(yīng)用降壓藥：必要時(shí)透析前減量或停用一次，提醒患者服藥前仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書，注意劑型和劑量的變化，以防誤服，造成不良后果[3]。

糾正貧血，增加營(yíng)養(yǎng)：必要時(shí)透析開始時(shí)給予血液制品，如20%白蛋白10g。根據(jù)紅細(xì)胞及血紅蛋白的數(shù)量使用重組人類紅細(xì)胞生成素，促進(jìn)紅細(xì)胞的生成，同時(shí)口服鐵劑、葉酸、維生素C，另外要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

加強(qiáng)健康教育：向患者講解血液透析的有關(guān)知識(shí)，做好心理疏導(dǎo)，消除恐懼心理，增加患者依從性，主動(dòng)配合各項(xiàng)治療。

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