關節鏡清理術聯合關節腔注射透明質酸治療膝關節骨性關節炎

摘 要 目的：探討關節鏡清理術聯合關節腔注射透明質酸治療膝關節骨性關節炎的療效。方法：30例(30膝)膝關節骨性關節炎患者采用關節鏡微創治療，術后應用透明質酸關節腔內注射治療。結果：30例均獲隨訪，時間3個月～2年。優20例，良8例，可1例，差1例。結論：關節鏡清理術聯合應用透明質酸關節腔注射治療膝關節骨性關節炎臨床療效滿意。

關鍵詞 膝關節 骨性關節炎 關節鏡清理術 透明質酸

中圖分類號：R684.3；R982 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533(2012)15-0019-04

Clinical evaluation of arthroscopy cleaning operation combined

with injection of sodium hyaluronate in articular cavity after

operation in the treatment of knee joint osteoarthritis

ZHU Wen-jun， LI Huan， DING Liang-hua， YAN Wei-hong

(Department of Orthopadic， Changzhou 1st People’s Hospital of Changzhou City， Changzhou 213003， China)

ABSTRACT Objective: To evaluate the effectiveness of arthroscopy cleaning operation combined with injection of sodium hyaluronate in articular cavity in the treatment of knee joint osteoarthritis. Method: Thirty patients with knee joint osteoarthritis were treated by arthroscopy cleaning operation combined with injection of sodium hyaluronate in articular cavity after operation. Result: All cases were followed-up for 3 months to 2 years . It was found that 20 cases were excellent， 8 cases good， 1 case fair， 1 case bad. Conclusion: There were some good clinic results in the treatment of knee joint osteoarthritis by arthroscopy cleaning operation and sodium hyaluronate injected in articular cavity after operation.

KEY WORDS knee joint; osteoarthritis; arthroscopy cleaning operation; sodium hyaluronate

膝關節骨性關節炎是一種退行性關節疾病，隨著我國人口日益老齡化，其發病率也呈不斷上升的趨勢，給老年患者帶來極大的痛苦，嚴重影響患者的生活質量。該病保守治療效果往往不佳，且癥狀反復發作。因老年人多合并有高血壓、冠心病、糖尿病、胃潰瘍等疾患，口服止痛藥物及激素易引起消化道出血及心血管疾患。關節鏡技術是治療膝關節骨性關節炎的一種有效方法，關節鏡微創清理術后配合應用透明質酸膝關節腔內注射是近年來發展起來的一種治療方法。常州市第一人民醫院骨科于2008-2010年運用關節鏡微創清理術及術后關節腔內注射透明質酸治療膝關節骨性關節炎30例，取得了滿意的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共30例30膝，男20例20膝，女10例10膝，年齡50～75歲，平均56.5歲，右膝18例，左膝12例。病程6個月～3年，平均8.2月。癥狀主要表現為膝關節疼痛，表現為活動時疼痛，休息后減輕，負重和活動多時加重。12例有反復的膝關節腫脹現象，10例膝關節屈伸活動受限，1例有膝關節不穩及打軟腿現象，4例膝浮髕試驗陽性，22例膝髕骨有明顯磨擦感，15例膝關節有不同程度的僵硬感，僵硬感在活動后逐漸消失。X線片示：股骨下端、脛骨上端和髕骨上下極緣有骨質增生，關節間隙狹窄或內外側間隙不等，髁間突處尖銳，2例可見有游離體。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法

采用德國產WOLF關節鏡，配有電視攝錄像裝置，所有病例均采用連續硬膜外麻醉，仰臥位，患肢取下垂位或關節鏡手術體位，大腿上段上氣囊止血帶，壓力為0.08 MPa，切口選擇髕韌帶兩側入路，在進出水套筒保護下行常規關節鏡檢查。一般按以下順序逐步進行檢查：①髕上囊與髕股關節-髕上囊、髕骨關節面、股骨滑車；②內側隱窩；③內側室-內側股骨髁、脛骨平臺、內側半月板；④髁間窩-髕下脂肪墊、脛骨髁間嵴、前交叉韌帶；⑤外側室-外側股骨髁、外側脛骨平臺、外側半月板、腘肌腱；⑥外側隱窩；⑦后內側室-后關節囊、股骨內髁、內側半月板后緣、后交叉韌帶。可見所有膝關節有不同程度的滑膜絨毛增生，發紅，腫脹，多呈細長形或毛發狀，軟骨光澤度減退，變色，發黃及纖維化，伴軟骨剝脫，部分半月板變性或磨損破裂，有不同程度的骨質增生。手術中按順序依次清除增生退化的滑膜，刨削清除內襯面因炎癥刺激增生的絮狀漂浮絨毛，修整退化及高低不平的軟骨表面。軟骨邊緣增生的骨刺較大且影響關節運動者，用打磨鉆頭磨平整，清除關節內剝脫的關節軟骨碎片，用藍鉗修整退化磨損的半月板，取出關節內游離體，將股骨髁間窩拓寬并修理平整。用離子刀對滲血創面進行止血。鏡下活動膝關節，查看前后交叉韌帶活動有無阻礙，用大量的生理鹽水快速沖洗關節腔，再次檢查確認關節腔內有無游離體及其他懸浮物質，擠壓關節周圍盡量使關節內的液體排空，每個入口縫合1針。膝外側間室留置引流管，防止關節腔內積血。最后膝關節用彈力繃帶包扎。

1.2.2 術后處理

術后1周常規使用抗生素預防感染。術后第1天開始鍛煉股四頭肌，第2天開始做抬腿運動。引流管保留24～48 h后拔除。于術后引流管拔除一周后每周關節內注射1次透明質酸，每次2 ml，連續5周。一般術后2周拆線，肌力恢復后可下地活動。

1.3 療效評定標準

采用膝關節HSS評分標準，按照Insall療效標準[1]評分標準作為HSS評分分級標準，優：≥85分，良：70～84分，可：60～69分，差：≤60分。采用視覺模擬評分（VAS）評價患者膝關節術前、術后及隨訪期間疼痛情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，兩樣本均數比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者術后膝關節疼痛癥狀均得到明顯緩解。本組30例均獲隨訪，時間3個月～2年。到末次隨訪時，根據膝關節HSS評分標準：優20例，良8例，可1例，差1例。1例患者發生下肢靜脈血栓，經應用活血化瘀、抗凝祛聚藥物治療好轉。30例患者術前與術后VAS評分（x±s）進行統計學分析，差異有顯著性意義（P＜0.05），結果見表1。

3 討論

3.1 膝關節骨關節炎的病理機制

膝關節骨關節炎多為原發性，病理改變主要是關節軟骨退變、軟骨周圍和滑膜的增生性炎性改變，可伴有半月板磨損、撕裂，關節出現纖維索、黏連帶，軟骨碎片及游離體等，多見于中老年人，女性多于男性。好發于負重較大的關節如膝關節，病理學變化最早發生在關節軟骨，關節軟骨局部發生軟化，糜爛，最后軟骨下骨外露。繼發骨膜，關節囊及關節周圍肌肉的改變。顯微鏡下可見，軟骨基質失去均質性，膠原纖維顯現，軟骨細胞腫脹，崩解。軟骨細胞的正常排列發生改變，軟骨面糜爛，剝脫，軟骨變薄。軟骨磨損最大的中央部位骨密度增加，骨小梁增粗，外圍部位承受應力較小，軟骨下骨質發生萎縮，出現囊性改變。骨小梁破壞吸收，囊腔擴大，周圍成骨反應形成硬化壁。在軟骨的邊緣或肌腱附著處，血管增生，軟骨內化骨，形成骨贅，骨贅破裂或關節軟骨剝脫，形成關節內游離體。滑膜病理改變有增殖型和纖維型兩種。前者大量的滑膜增殖，水腫，關節液增多，呈葡萄串珠樣改變。后者關節液少，葡萄串珠樣改變消失，被纖維組織形成的條索狀物代替，剝脫的軟骨片及骨質增生刺激滑膜引起炎癥，促進滑膜滲出，關節囊產生纖維變性和增厚，限制關節的活動，周圍肌肉因疼痛產生保護性痙攣，關節活動進一步限制。

3.2 骨關節炎的主要癥狀

骨關節炎的主要癥狀是疼痛，初期并不嚴重，以后逐步加重，活動多時疼痛加重，休息后好轉，關節炎發展到一定程度，關節腫脹，伴有滑膜炎時關節內積液，主動或被動活動都受限制。檢查顯示關節腫脹，有中度滲液者，膝關節浮髕試驗陽性。嚴重時出現關節畸形，如膝內翻。X線表現關節間隙變窄，關節邊緣有骨贅形成。后期骨端變形，關節表面不平整，邊緣骨質增生明顯。膝關節骨關節炎多發生在50歲以上的患者，隨著病變的發展，滑膜絨毛增生程度也增加。正常人滑膜為淡紅色，大部分光滑平坦，關節鏡檢查可看到平行走行的小動脈和小靜脈，僅在股骨髁和髕上囊相連的滑膜部位有少量絨毛，絨毛一般為薄膜狀，細長，半透明，可見內部血管。而病變的絨毛呈樹枝狀，顏色發紅，一般在絨毛內見不到血管。關節軟骨面發黃，失去光澤，軟骨粗糙，軟化，重者軟骨脫落，可形成潰面，嚴重者骨裸露。髕骨下端，股骨內外髁及滑膜連接部可見骨質增生，半月板，尤其是內側半月板變性，色澤發黃，甚至磨損破裂。關于關節鏡下關節軟骨病損分型有兩種，髕軟骨軟化關節鏡分型(Jackson分型)：第一級：鏡下用探針檢查時感覺軟骨變軟，表面有小裂隙，有典型的皰狀損害。第二級：軟骨表面束狀改變，呈“蟹肉”樣外觀。第三級：軟骨下骨外露。關節鏡下股骨髁軟骨損傷分型（Bauer and Jackson分型）：Ⅰ型為線狀裂縫型-軟骨表面出現線狀裂縫，裂開，有時深達軟骨下骨。Ⅱ型為星狀碎裂型-軟骨表面出現一系列裂紋呈星狀，中心部常有小片剝脫。Ⅲ型為瓣狀型-軟骨裂開，翻起呈瓣狀，常呈三角形，常在軟骨負重區。Ⅳ型為火山口型-軟骨小塊剝脫，常為全層，缺口周邊軟骨與下面的骨分離，呈火山口狀。Ⅴ型為纖維化型-軟骨改變呈細纖維狀，沒有大的軟骨片剝脫或翻起，負重區多見。Ⅵ型為退變型-軟骨表面呈大小不等的剝脫，可深可淺。軟骨的退變在OA早期是引起膝關節痛的重要因素，合成性細胞因子與分解性細胞因子的量大致平衡，如治療不及時，更多的軟骨細胞出現退行性改變，導致大量的分解性細胞因子的表達，軟骨細胞損傷加劇，并妨礙Ⅱ型膠原、基質糖蛋白的合成。同時病理性增多的分解性細胞因子還激活了MMP的產生，后者又降解了更多的膠原纖維與蛋白多糖，使軟骨細胞生活環境繼續惡化。到OA中、后期，分解性細胞因子的表達已明顯多于合成因子，軟骨細胞的修復能力已大大降低。玻璃酸鈉關節注射液起潤滑作用，減少組織之間的摩擦，同時發揮彈性作用，緩沖應力對關節軟骨的作用[2]。

3.3 關節鏡技術

我國1979年引進膝關節鏡技術[3]，近年來發展迅猛，已開展包括膝關節，肩關節，腕關節，肘關節，髖關節以及踝關節等關節鏡下微創手術，取得了滿意的療效，其中尤以膝關節鏡技術開展得最為廣泛和成熟。關節鏡清理術能切除增生骨贅，修整關節面，摘除游離體，修整破損的半月板、軟骨下鉆孔及髕外支持帶松解。直接沖刷關節內漂浮及沉降附著在軟骨和滑膜表面的“致病因子”，如酶類、免疫復合物、有害代謝產物等，改善關節環境，促使關節液、軟骨、滑膜代謝走向良性循環。關節鏡手術相比傳統手術具有創傷小、恢復快，在鏡下能準確分辨病變部位選擇性修整。能早期離床活動進行功能鍛煉，防止發生膝關節黏連，減輕疼痛，早日恢復日常活動，提高生活質量。關節鏡下微創清理術，清除了關節內病損組織、機械運動障礙因素，可以起到消腫止痛、改善關節功能的作用，術中大量的并保持一定壓力的生理鹽水灌洗關節腔清除了壞死組織及炎癥介質（如前列腺素、白細胞介素、腫瘤壞死因子等）。

3.4 施沛特的作用

施沛特是由博士倫福瑞達制藥有限公司生產的玻璃酸鈉注射液，通常將藥準字號的透明質酸（hyaluronic acid）制品稱作玻璃酸鈉注射液。大量文獻證明透明質酸在骨關節炎的治療中，對軟骨的保護、抑制前列腺素的降解，對炎性的作用以及緩解疼痛均有一定作用。施沛特主要成分為玻璃酸鈉，分子量150萬～250萬。玻璃酸鈉是廣泛存在于人體內的生理活性物質，是一個由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖組成雙糖單位聚合而成的一種黏多糖。玻璃酸鈉為關節滑液的主要成份，是軟骨基質的成份之一。在關節腔內起潤滑作用，減少組織之間的摩擦，同時發揮彈性作用，緩沖應力對關節軟骨的作用，發揮應有的生理功能。施沛特主要用于骨性關節炎以及關節鏡檢中用作保護劑。關節腔內注入高分子量、高濃度、高黏彈性的玻璃酸鈉，能明顯改善滑液組織的炎癥反應，提高滑液中玻璃酸鈉含量，增強關節液的黏稠性和潤滑功能，保護關節軟骨，促進關節軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關節活動度。

3.5 并發癥的預防

關節鏡術后并發癥常見為關節腔積液，滑膜損傷，關節腔積血，創傷性滑膜炎，脂肪栓塞，下肢靜脈血栓等。本組1例患者術后出現下肢靜脈血栓，為高齡女性，75歲，與術中綁扎止血帶時間長(大于60 min)，且術后因疼痛不敢行肌肉收縮功能鍛煉有關，經指導其行肌肉主動收縮鍛煉并應用活血化瘀及抗凝祛聚藥物后好轉。

目前，膝關節骨性關節炎有保守治療及手術治療等多種方法。保守治療大多療效差。任文麗等[4]認為，膝關節骨性關節炎關節內藥物治療可以取得滿意的近期臨床效果。通過本組病例我們認為膝關節骨性關節炎關節鏡清理術后聯合運用施沛特關節腔腔內注射治療，近期療效確定，可以明顯緩解患者疼痛，提高生活質量，延緩膝關節骨性關節炎病變的發展，對患者創傷小，醫療費用經濟，是目前治療膝關節骨性關節炎的一種有效方法，臨床效果滿意。

參考文獻

[1] 蔣協遠， 王大偉. 骨科臨床療效評價標準[M]. 北京: 人民衛生出版社， 2005: 171-172.

[2] 嚴相默. 臨床疼痛學[M]. 延邊: 延邊人民出版社， 1996: 92-93.

[3]孫材江， 滕學仁. 關節鏡學[M]. 湖南: 湖南科學技術出版社， 1999， 2.

[4]任文麗， 楊文成. 膝關節骨性關節炎關節內藥物治療近期臨床效果觀察[J]. 中國矯形外科，2008， 16(21): 1675-1676.

（收稿日期：2012-03-06）