Pilon骨折的治療進展

Pilon骨折指脛骨遠端1/3波及脛距關節面的骨折，其特征為脛骨遠端松質骨壓縮爆裂，踝關節軟骨面粉碎移位，且常合并腓骨下段骨折及嚴重的皮膚、軟組織挫傷。骨折約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的7%～10%^[1]。隨著人口老齡化及建筑業和交通運輸業的迅速發展，高能量損傷所致的脛骨Pilon骨折有增多的趨勢，雖然治療觀念不斷更新，醫療器材不斷完善，Pilon骨折治療效果也有很大提高。但因其并發癥多、傷殘率高，治療難度大，至今仍為臨床最難治療的四肢骨折之一。本文就國內外對Pilon骨折的治療進展做以下簡要綜述。

治療原則

現代治療觀念，強調細致的軟組織暴露，骨折塊的有限剝離、間接復位，堅強固定后早期活動和晚負重等Pilon骨折手術治療的“生物學原則”。治療目標可以歸納為“3P”，即保護（preserve）骨與軟組織活力、進行（perform）關節面的解剖復位、提供（provide）滿足踝關節早期活動的固定，治療上主要是腓骨骨折的復位固定，重建脛骨遠端關節面，干骺端骨缺損處植骨，重新連接骨干與干骺端。

保守治療

一般采用手法復位或跟骨牽引后石膏、超踝夾板、單純外固定架固定。報道非手術治療失敗率較高（50%），分析其原因，由于骨折的解剖位置特殊性和對關節功能的要求，保守治療關節面的移位整復困難、控制旋轉對位對線能力差、骨折端易移位、干骺缺損也不能植骨，而致骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合等后期的并發癥發生率較高。故此法適用于少數骨折無移位、關節囊保持完整、沒有明顯脫位的Ⅰ型骨折。但對于Ⅱ、Ⅲ型骨折，因其不能恢復關節面的平整，固定時間長，易出現畸形愈合和關節僵硬，已逐步被臨床所放棄^[2]。

手術治療

手術時機：小腿下段皮膚是全身微循環最差的部位，而且Pilon骨折常合并有嚴重的皮膚、軟組織損傷，若手術時機選擇不當，則易增加局部損傷，發生局部皮膚壞死。作者認為開放骨折宜急診手術。閉合骨折據軟組織條件急診手術或患肢抬高，跟骨牽引，脫水消腫，待時機成熟再考慮手術。

手術方法：①傳統的切開復位內固定：AO/ASIF組織制定了脛骨Pilon骨折切開復位內固定的原則。根據這一原則提出四項經典步驟，在隨后的20余年中，ORIF方法成為治療Pilon骨折的主要方法。目前該方法僅適用于軟組織條件較好、低能量的Ⅰ型Pilon骨折，而開放性、軟組織挫傷嚴重、高能量的Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折采用傳統鋼板固定，各種并發癥如感染，皮膚壞死及骨不連等發生率均顯著提高，已為相對的禁忌證。②有限切開復位鋼板內固定：即經皮微創接骨板固定術（MIPPO）和微創內固定系統（LISS）的應用。有報道認為，該方法創傷小，軟組織破壞少，可提供早期踝背伸運動，防止關節僵硬、粘連，達到早期關節磨造，有利于關節面光整，避免出現創傷性骨關節炎。可用于高能量損傷的開放性及閉合性Pilon骨折。③有限切開復位內固定結合外固定 目前常用超踝關節帶關節的外固定支架，其關節軸在踝關節的運動過程中可與踝關節的運動保持一致，可廣泛應用于Ⅲ型Pilon骨折的治療。有限的內固定是指采用小切口的方法對腓骨進行復位和內固定，并在直視下對脛骨遠端的關節面進行復位，這樣可減少軟組織并發癥的發生率，同時有助于肢體長度的恢復和提高關節面復位的效果。杜宏對Ⅲ型骨折關節面粉碎嚴重者先用克氏針或螺釘固定骨塊，使關節面恢復平整后再以跨關節外固定支架固定骨折遠折端，對有骨缺損者同時植骨，均獲骨性愈合。此法能較好地避免鋼板引起的傷口并發癥和骨不連，又能較好恢復下肢的對位對線以及關節面的解剖和功能，顯著減少醫源性并發癥的發生，可作為治療Pilon骨折的首選方法。④分步延期內固定（ORIF）：對于嚴重軟組織損傷或粉碎性的Pilon骨折患者或延誤治療的患者，往往不能立即行內固定術，通常主張行分步延期切開復位內固定術。第1步是穩定軟組織，對腓骨進行固定，行跟骨牽引，或使用外固定支架對脛骨作初步的穩定，使肢體的長度得到恢復和骨折基本復位。第2步在局部水泡愈合或腫脹基本消退后，再對脛骨遠端的關節面進行標準的切開復位內固定（ORIF）。其優勢在于既在一定程度上減少了術后的并發癥，又增加了關節面復位的效果；而且，牢固的內固定可以縮短愈合時間，使患者早期進行功能鍛煉。⑤關節融合術：由于Pilon骨折達到完全的解剖復位非常困難，即使解剖復位，由于骨折后關節軟骨面粉碎、塌陷、甚至壞死，也就不可避免創傷性關節炎的發生。因而踝關節融合術的時機選擇，應根據具體情況而定。一般宜在傷后1～2年內根據癥狀、體征、X線表現及患者要求行融合術。

并發癥及其防治

Pilon骨折尤其是高能量創傷的Pilon骨折術后并發癥的發生率很高，可達45.1%，分為早期和晚期并發癥，早期并發癥主要包括感染、皮膚壞死等，晚期并發癥主要包括骨折延遲愈合、骨不連、骨折畸形愈合、關節僵硬、創傷性關節炎等。Pilon骨折，尤其是高能量損傷的Pilon骨折，處理好并發癥是治療成敗的關鍵。骨折約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的7%～10%。

總之，Pilon骨折并發癥多、傷殘率高，治療難度大，且沒有固定的治療模式，要想獲得良好的治療效果，術前必須根據骨折類型和軟組織損傷的程度制定合理手術方案，選擇正確手術時機，運用熟練手術技巧，選擇最佳固定方式，最大限度地減少軟組織進一步損傷和并發癥的發生，以獲得踝關節功能良好恢復。而進一步探究損傷小、復位好的技術，以及固定穩妥、簡便易行的材料，促進骨折愈合，利于早期踝關節功能恢復的治療方法是今后脛骨Pilon骨折的治療趨勢。

參考文獻

1Bone L，Stegemann P，McNamara K，et al.External fixation of severely comminuted and open tibial pilon fractures[J].Clin Orthop，1993，292：101-107.

2劉英杰，劉利芳.Pilon骨折59例療效分析[J].中華創傷骨科雜志，2004，6（2）：234-235.