異位妊娠發病相關因素研究進展

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近年來異位妊娠發病率有上升趨勢，異位妊娠發病與多種因素有關，主要包括盆腔炎性疾病，計劃生育手術，盆腹部手術史，輔助生殖技術等。

異位妊娠（EP）是指受精卵在子宮體腔以外著床，是婦產科急腹癥之一，占妊娠導致孕婦相關性死亡的10%^[1]。隨著血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）及孕酮的測定，超聲及腹腔鏡的普遍應用，EP診斷的準確性不斷提高。但是，臨床上也有不少EP臨床癥狀和體征不典型，常常造成診斷困難。因此認識異位妊娠發病相關因素有助于及時診斷和治療，可有效預防該病的發生。很多學者對其發病因素進行了一系列研究。本文對異位妊娠發病相關因素進行綜述，旨在為異位妊娠的及時診斷、治療和有效預防提供一定的理論依據。現綜述如下。

盆腔炎性疾病與異位妊娠

盆腔炎性疾病（PTD）是指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括子宮內膜炎，輸卵管炎，輸卵管卵巢膿腫，盆腔腹膜炎。PTD的病原體有外源性和內源性兩個來源。外源性病原體主要是沙眼衣原體和淋病奈瑟菌。Inger等研究發現沙眼衣原體感染的婦女患EP的危險性是沒有沙眼衣原體感染婦女的2倍^[2]。沙眼衣原體感染導致輸卵管粘連、僵硬、阻塞等慢性損傷是輸卵管妊娠發病的主要原因。因此，通過對沙眼衣原體感染的篩查和治療可以有效的減少EP的發生。內源性病原體主要是來自寄居在陰道內的菌群，包括需氧菌和厭氧菌。當機體受到某些因素的破壞時，這些常駐菌群便可成為致病菌，上行至輸卵管引起輸卵管炎或盆腔炎，阻止孕卵著床而發生EP。因此積極預防和治療盆腔炎性疾病是預防EP發生的關鍵。

計劃生育手術與異位妊娠

計劃生育是我國的一項基本國策。計劃生育手術包括放置宮內節育器（IUD）、人工流產術、輸卵管結扎術和口服避孕藥的使用。

宮內節育器（IUD）：IUD是否引起異位妊娠，歷來是爭論的焦點。多數學者認為使用IUD與不使用IUD的婦女發生異位妊娠的幾率沒有差別。關于放置IUD婦女異位妊娠發生率無明顯增高的原因有學者研究認為，IUD抗生育作用不但改變宮腔內環境，干擾孕卵著床部位的子宮內膜，影響受精卵著床，還通過改變子宮及輸卵管內環境，縮短配子的存活時間，以降低精卵結合和受孕的機會。卵巢妊娠為一種少見類型的異位妊娠，多見于使用宮內節育器的婦女。宮內節育器避孕失敗，也可發生異位妊娠。

人工流產術：隨著生活方式的開放，未婚先孕現象越來越普遍，人流亦較普遍。人工流產術可能損傷子宮內膜，造成內膜缺損，孕卵不能正常著床，亦可能是由于手術后盆腔感染，發生輸卵管炎，造成輸卵管扭曲、變形、內環境改變，導致受精卵運行受阻、延遲，從而發生孕卵著床異常，發生EP。曾有文獻報道人工流產術后盆腔炎發生率3%～20%，并且人流次數越多，引起子宮內膜損傷及子宮內膜異位癥的機率越大，進而增加了異位妊娠的機會。因此，對于育齡期婦女應做好加強避孕的宣教，減少人流次數，避免盆腔感染，減少EP的發生。另外人流術中一定嚴格執行無菌操作原則，術后積極預防感染。

輸卵管結扎術和口服避孕藥：輸卵管結扎術后一旦妊娠，異位妊娠的可能性明顯增高，其原因可能是術后輸卵管復通或形成瘺管，也可能是術后造成盆腔粘連，造成慢性輸卵管炎，導致異位妊娠的發病幾率增高。口服避孕藥作為一種雌孕激素制劑，可能干擾體內雌孕激素水平的正常調節，導致雌孕激素水平失衡，而輸卵管的正常蠕動則依賴于雌孕激素的作用。輸卵管蠕動異常，受精卵不能正常運行至宮腔，異位妊娠的發生率增高。2002年Fabunmi等首次報道了1例因口服緊急避孕藥物失敗引起的異位妊娠^[3]。因此，服用避孕藥者一旦妊娠，也應高度懷疑異位妊娠的可能。

盆腹部手術史與異位妊娠

輸卵管手術與異位妊娠最為相關，因其直接改變輸卵管解剖結構，造成管腔的粘連、狹窄、炎癥等，均影響孕卵在輸卵管中正常運行。盆腹部其他手術不同程度對盆腔有一定影響，尤其是導致慢性炎癥，改變盆腔內環境，影響輸卵管正常蠕動功能，發生EP。剖宮產術后疤痕妊娠作為一種特殊類型的異位妊娠，直接與剖宮產手術有關。Sowter等報道^[4]，隨著剖宮產率的急劇增加，剖宮產術后疤痕部位的EP也逐漸增多，是剖宮產的遠期并發癥之一，據統計其發病率045%，在有剖宮產史的EP中61%。因此鼓勵和提倡陰道分娩，嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率對于預防EP的發生也是相當重要的。

輔助生殖技術（ART）與異位妊娠

國內外學者發現ART的常見并發癥是異位妊娠。然而，ART導致異位妊娠風險增高的確切原因仍不明確，文獻報道其高危因素可能包括女性輸卵管因素、激素環境、ART手術操作及胚胎的植入潛能等，而輸卵管因素被認為是最重要的。因此助孕成功后仍有異位妊娠的風險，應及時檢查排除。

吸煙、精神等其他因素與異位妊娠

吸煙可導致異位妊娠發病率升高，然而，吸煙導致異位妊娠的確切機制尚不清楚。有學者研究發現吸煙導致異位妊娠發生率增高的機制可能是：延遲排卵、改變輸卵管和子宮的能動性、改變免疫力而影響輸卵管的功能。隨著社會壓力劇增，精神因素也被發現為異位妊娠的發病因素之一，精神因素可影響自主神經，引起輸卵管痙攣或松弛，影響孕卵在輸卵管中的正常運行，從而發生EP。過早性生活、體重偏瘦者發生EP的幾率也偏高。

綜上所述，EP的發病與多種因素有關。為減少異位妊娠的發生，應積極預防和治療婦女生殖道炎癥，減少盆腔炎性疾病的發生并及時、規范、徹底治療盆腔炎性疾病，加強青少年性健康及育齡婦女避孕意識的教育，減少意外妊娠，減少人工流產，加強醫務人員無菌操作觀念和規范化診療，提高人流技術。對于存在發病相關因素的育齡期婦女一旦妊娠應警惕EP的可能，及時診斷、及時治療，避免發生嚴重的后果。

參考文獻

1C Chandrasekhar.Ectopic pregnancy：A pictorial review[J].ClinImaging，2008，32：468-473.

2Inger JB，Finn ES，Svein AN，et al.Trachomatis infections increase the risk for ectopic pregnancy：a population based nested case-control study[J].Obstet Gynecol，2006，46（6）：521.

3Fabunmi L，Perks N.Caesarean section scar ectopic pregnancy following postcoital contraception[J].J Fam Plann Reprod Health Care，2002，28：1552-1561.

4Sowter MC，Farquhar CM.Ectopic pregnancy：an update[J].Obstet Gynecol，2004，16（4）：289.