中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的治療進展

關鍵詞中心性漿液性脈絡膜視網膜病變西醫治療中醫藥

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）是眼科一種常見的、多發的眼底疾病，患者多為青年男性，年齡20～45歲。該病有一定的自限性，但病程較長，部分病例反復發作或遷延不愈，形成眼底病灶瘢痕萎縮的，視功能會出現嚴重障礙。因此積極探討有效的治療措施對CSC的防治有重要意義。本文綜述了近年來中心性漿液性脈絡膜視網膜病變在中西醫治療方面的研究現狀以及最新進展。現綜述如下。

病因及發病機制

CSC病因至今尚不明確，其發病與年齡、性別、氣候、病毒感染、精神緊張、A型人格、妊娠、性激素、幽門螺桿菌、器官移植、腎功能衰竭和使用皮質類固醇等因素有關。其發病機制是由于RPE細胞的屏障功能受損，脈絡膜毛細血管的滲漏液經此損害區進入視網膜神經上皮下，導致神經上皮漿液性脫離，目前已被公認。但視網膜神經上皮層漿液性淺脫離是RPE本身損傷所致，還是脈絡膜毛細血管病變的結果，至今尚無統一認識。

西醫治療進展

激光治療：國內有作者報道采用不同的波長激光治療中心凹以外的滲漏點，光凝后病程普遍有所縮短。光凝的機制是色素上皮吸收激光的光能后，促使光凝點處的視網膜色素上皮增生，并局部瘢痕化，從而封閉了Bruch膜和視網膜色素上皮層的缺損，同時激光也能使脈絡膜內皮血管瘢痕化，以限制不正常的液體外滲。半導體532nm眼科激光是光熱效應激光，利用其能夠很好穿透眼部屈光組織、同時又能被視網膜脈絡膜病變的靶組織很好吸收的激光波長的功能特點，使視網膜脈絡膜病變組織在吸收了激光能量后局部升溫，導致病變組織的蛋白質變性凝固的原理，對視網膜脈絡膜病變進行治療。朱春玲證實對于多發性滲漏CSC病例療效不好^[1]，可能與RPE病變多灶、反復或黃斑中心區出現滲漏等復雜因素有關。應用532nm眼科激光治療CSC中的單滲漏點病例，可明顯縮短其病程，還具有防止復發作用，療效確切。氬綠激光基本不被黃斑部葉黃素吸收，直接作用于視網膜色素上皮，而不損害神經上皮層。王賢霞采用氬綠激光治療CSC體會到^[2]：滲漏200μm以外，發病1個月以內的CSC病采用激光治療，及時封閉滲漏點，能取得較好的臨床效果，早期積極的激光治療能夠明顯縮短病程，減少復發，提高視力，減輕漿液性滲出對視細胞的損害。但氬綠激光在屈光間質混濁時穿透力差，需增加能量，從而可能產生更大的熱效應損傷神經纖維層。王文娟選用的是氪離子黃激光，其穿透性好，較低能量即可產生有效光斑，且黃激光幾乎不被葉黃素吸收，不易導致旁中心暗點及視野缺損，取得了較好效果。

光動力學療法：近年來的臨床和動物研究提示，維替泊芬光動力學療法（PDT）能選擇性封阻異常扭曲擴張的脈絡膜血管以減少漿液的滲出，已被應用于CSC的治療。盡管PDT治療CSC已取得較好臨床療效，但傳統劑量的治療不可避免地會產生諸如治療區域的色素上皮層細胞大片萎縮、脈絡膜嚴重缺血和產生繼發性新生血管等并發癥 ，因此通過減少藥物劑量治療慢性CSC以減少這些并發癥的發生已見諸多文獻報道，且均取得良好臨床結果。Lai等采用半量維替泊芬靜脈注射的PDT方法治療急^[3]、慢性CSC患者，均取得了較好的臨床效果，且無1例不良反應發生。

經瞳孔溫熱療法（TTT）：TTT是一種運用半導體810nm紅外激光，采用低放射強度，大光斑和長時間暴露，將長脈沖的熱能通過瞳孔輸送到脈絡膜和視網膜色素上皮的治療方法。肖慶認為TTT治療慢性CSC安全有效^[4]，能改善視力預后。TTT預示著中心凹下滲漏者直接光凝的可能性，對中心凹下滲漏的CSC患者是僅次于PDT的最佳選擇。

藥物治療：傳統的口服維生素類或其他有利于代謝的藥物無明顯效果。針對CSC的病因不明、而有睡眠不足、緊張、勞累等誘發因素和具有自限性特點，穆塔里甫將此病與免疫功能紊亂聯系并使用普魯卡因來促進睡眠、消除緊張和疲勞感^[5]，從而蘇醒免疫功能調節來恢復形態和功能，取得較好療效。

中醫的認識及治療

中漿屬中醫內障眼病的范疇，屬瞳神疾患。瞳神屬腎，目為肝竅，故與肝腎功能失調關系密切，其中尤以肝腎之陰虧虛為多，但根據五輪學說及近代醫家陳達夫教授六經辨證的觀點，黃斑屬足太陰脾經，黃斑病變與脾的運化功能失調關系密切。脾主運化水濕，脾失健運，水濕上犯目竅，日久聚濕生痰，痰濕阻滯脈絡，導致本病發生。故認為該病的臟腑定位主要在肝、脾、腎。

近年來諸多報道表明中藥辨證治療中漿有較好的療效。既可以促進視力恢復，縮短病程并減少復發，又可以避免激光光凝導致的視網膜功能損傷，從而彌補了光凝治療的不足。江蘇省中醫院陸綿綿教授將中漿辨證分為4型治療收效頗佳。脾虛濕盛：參苓白術散加減；濕熱上犯：龍膽瀉肝湯加減；陰虛火旺知柏地黃湯加減，水濕停滯者五苓散加減。無證可辨更宜于分期論治，黃傳華黃斑區有明顯水腫者給予“五苓散”（獲苓、豬苓、澤瀉、白術、桂枝）治療，黃斑無明顯水腫、以黃白色或灰白色滲出物及色素紊亂為主者給予“明目地黃湯”（熟地、山藥、澤瀉、丹皮、萸肉、獲苓、柴胡、當歸、五味子）治療，15天1療程。治療30例，治愈27例；好轉2例；無效1例，治愈率90%。

由于CSC病因不明，又有自愈傾向，各種治療頗有爭議。長期以來，臨床僅采用藥物治療，甚至不用任何藥物待其自愈。然而黃斑區長期漿液性脫離，視細胞外節與視網膜色素上皮細胞絨毛突的生理嵌合很難恢復正常，且病程越長，視功能恢復就越不理想。因此，積極治療CSC，盡早促進黃斑視網膜神經上皮層復位，對其預后有幫助。中藥對不適合光凝治療的患者仍然是較理想的方法，中醫藥聯合激光可能是目前本病治療的最佳選擇。

參考文獻

1朱春玲.532nm激光治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的療效觀察[J].國際眼科雜志，2011，11（1）：166-167.

2王賢霞.氬激光治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變臨床分析[J].臨床眼科雜志，2009，17（2）：119-121.

3Lai TY，Chan WM，Li H，et al.Safety enhanced photodynamic therapy with half dose verteporfin for chronic central serous chorioretinopathy：a short term pilot study[J].BrJ Ophthalmol，2006，90（7）：869-874.

4肖慶.經瞳孔溫熱療法治療慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變[J].臨床眼科雜志，2009，17（6）：481-484.

5穆塔里甫·吾布力哈斯，穆尼熱·麥吉提，徐琳.普魯卡因治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的療效觀察[J].國際眼科雜志，2009，9（8）：1523.