二級醫院門（急）診用藥差錯分析及防范措施

追求合理用藥，預防用藥差錯（ME）的研究近半個世紀以美國最為活躍。合理用藥能使用藥風險減少到最低，獲得理想的治療效果。但是，在用藥過程中，ME時常發生，在美國ME的發生率約為每例住院者1次/日^[1]，有報道，在所有藥品不良反應事件（ADE）中，以藥品不良反應（ADR）和ME最為常見，50%的ADE是可以預防的，特別是ME，ME已經引起社會與政府的高度關注。為杜絕ME的發生，提高患者用藥的安全性與合理性，結合二級醫院門（急）診用藥情況，分析ME的主要因素，構建門（急）診用藥安全防范體系，說明如下。

ME定義及分類

ME定義為在藥品為醫務專業人員、患者或消費者控制時，任何可以防范的可能引起或已經造成不恰當地應用藥物或傷害的事件。它包括5個方面的含義：用錯患者、用錯藥物、用錯劑量、用錯給藥途徑、用錯時間。

美國醫院藥師學會（ASHP）將用藥差錯分為12類：①處方差錯：選藥不正確、給藥方法不當、處方書寫正確或字跡不清楚；②遺漏用藥次數；③用藥時間不正確：用藥時間間隔超出規定；④非授權給藥：未經合法處方者同意而擅自用藥；⑤劑量不當：劑量過大或過小，特殊患者未調整劑量；⑥劑型正確；⑦配制注射液的稀釋液種類或用量不恰當；⑧給藥技術正確：給藥程序、途徑、部位、速度不正確；⑨使用過期或保存不當的變質藥品；⑩未實施有效監測，如血藥濃度監測或不良反應監測等；不依從醫囑用藥；其他。

ME造成損害的分級^[2]

ME按患者機體受損害程度分為9級（A～I），其中A級無損害；B～H級有損害；I級死亡。①A級：沒有發生的ME，但有可能造成差錯的發生；②B級：發生ME，但未對患者造成傷害；③C級：ME造成患者額外的治療監測，但未改變其生命體征及造成損害；④D級：ME造成患者額外的治療監測，改變了其體征，但最終未對患者造成傷害或需要增強檢驗進行監控；⑤E級：ME導致患者需要進行另外一種治療或干預；⑥F級：ME增加患者的住院天數；⑦G級：ME導致患者永久損害；⑧H級：ME引起危及生命事件；⑨I級：ME造成患者死亡。

ME產生的主要原因

門（急）診用藥過程的參與者主要有醫師、藥師、護士、患者及其監護人，還有相關的醫務工作者。用藥差錯的出現，有個人因素，也存在用藥系統原因，而實事求是的分析用藥差錯的原因，使人才、資源、環境、工作量、質量管理關鍵環節最佳組合，才能構成一個完善的用藥體系。常見的差錯原因：⑴不能正視用藥差錯：長期以來，習慣于過多地責備出差錯者本人，采取處罰手段，使義務人員諱言差錯，隱瞞差錯，而不是客觀地分析差錯過程，根據記錄內容，立即彌補差錯，把差錯的后果降到最低，并從差錯典型案例中學習，不重復同類錯誤，以患者用藥安全、合理為目標。記錄內容包括4個W和1個H，即發生了什么（what）、在哪里發生（where）、為什么會發生（why）、怎樣發生（how）、和誰相關（who）。需要強調的是出差錯后，應關注why和how，而不是who（出差錯本人）。⑵人力資源配置不合理：合理的人力資源配置對患者用藥安全至關重要。在門診，醫生平均接診時間7～8分鐘，藥師調配發藥時間僅8～16秒^[3]。在數量上，我國醫生人數已接近現代水平，而藥師人數缺口巨大。如在門庭若市的發藥窗口，藥師在巨大的工作壓力下，藥學服務的時間與空間非常有限，不利于藥師為維護患者用藥安全而專心、用心、耐心、細心地工作。⑶缺乏溝通：醫、藥、護人員缺乏有效溝通，對處方理解不同，導致不能正確執行。⑷處方差錯：①處方書寫不規范，導致藥物治療差錯。如藥物劑型、規格、給藥劑量、途徑、用藥次數等不正確或書寫不清楚等；②診斷與處方用藥不相符；③特殊人群（如兒童、孕婦、老年人及特殊人種等）用藥細節差錯。如兒童用口服諾氟沙星治療菌痢。⑸調劑差錯：①劑量差錯；②劑型差錯；③發錯藥物：患者拿到的藥物不是處方中書寫的品種和數量；④發錯患者：把A患者的藥物錯發給B患者，B患者的藥物錯發給A患者；⑤在審方時未能發現處方配伍的潛在風險，如處方為柴胡注射液與甲氧氯普胺注射液混合。⑹給藥差錯：①執行醫囑差錯：如10%氯化鈉注射液誤作0.9%氯化鈉注射液使用；②未能按醫囑規定的時間或間隔給藥；③遺漏醫囑規定的藥物；④藥物給錯患者；⑤患者依從性差錯：患者或其監護人不遵從醫囑用藥；⑥給藥技術差錯：如以輸液方式用環孢素A時，為選用特定材質的輸液器；⑦使用假藥、劣藥，特別是超過有效期的藥物。

ME的防范

防范ME，首先應構建完善的用藥系統，其次是營造一切為患者安全合理用藥文化，建立從ME中學習的機制，再次是端正其工作態度和服務理念，提升醫、藥、護等人員和服務技能。

合理配置人力資源：配置與服務對象相匹配的醫務人員，有利于減少差錯；執業人員良好的人文素養和職業技能，有利于減少差錯；嚴格執行醫務人員執業資格，是減少差錯率的基本因素。

正視ME：目前醫療用藥系統尚未完善，ME不可避免；醫藥學還存在許多未知領域；個人行為疏忽或失誤也難以避免。杜絕ME是人們的理想境界和不斷追求的目標。因此客觀地記錄ME，分析ME，建立從ME中學習的機制，減少類似ME的重復發生；而不以懲罰為手段，鼓勵主動報告ME，積累防范ME的經驗。

借鑒美國等發達國家的經驗，加大對信息技術的投入，計算機醫囑和處方輸入與合理用藥軟件系統的推廣，對防止已知過敏者使用過敏藥物，防止不良相互作用，防止劑量和療程正確，促進治療指南和診療規范的落實有決定的作用。

建立用藥差錯報告制度：WHO藥品不良反應檢查和報告指南對藥物不良反應的報告中增加了用藥差錯，尤其是劑量過大的用藥差錯的報告內容；中國藥學會醫院藥學專業委員會編寫的《用藥差錯報告表》，實行無記名式自愿報告，并承諾對報告人或當事人的信息保密。落實ME報告制度是減少ME的有效方法之一。

規范處方行為：首先醫生應按《處方管理辦法》的規定書寫處方，以防執行者誤解處方內容；其次實行電子處方有利于減少醫生的筆誤。

堅持審方核對制度：藥師應認真審核處方內容的合理性，調配發藥應雙人核對發藥，堅持“四查十對”；護士執行遺囑時英堅持：“三查六對”。這些是防范因個人因素導致用藥差錯的經典方法。在核對中，對處方或醫囑有疑惑時，醫、藥、護人員應有效溝通。

美國醫學研究所得出結論，大部分的用藥差錯并非由個人的疏忽或缺乏訓練造成的，而是由于現行的醫療系統存在缺陷，使得醫務人員容易犯正確或難以避免犯正確。因此，用藥差錯的預防，主要應完善醫療工作流程和管理體系，同時，注重提升醫務人員的人文素養和醫療服務技能。

參考文獻

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