門診高血壓病治療體會

關(guān)鍵詞高血壓治療體會

高血壓病是我國目前的高發(fā)病，其并發(fā)癥使患者的生活質(zhì)量顯著下降并消耗大量的衛(wèi)生資源和人力資源。已引起社會的廣泛關(guān)注。現(xiàn)就在我院門診治療高血壓病過程中的幾點體會總結(jié)如下。

更應(yīng)重視控制收縮壓的增高

在高血壓病中收縮壓與舒張壓均增高的現(xiàn)象常見，老年人當中常見到單純的收縮壓升高（≥140mmHg）而舒張壓正常，甚至較低（<90mmHg）因而脈壓增大的情況。在一些青年患者中常有單純舒張壓增高而收縮壓正常的情況，但這種情況少見，以前傳統(tǒng)上曾認為高血壓患者的心腦血管事件（腦卒中和心肌梗死）的危險主要與舒張壓升高相關(guān)，因此忽略了收縮壓增高的風險，甚至導致一種誤解，認為老年人的收縮壓增高是隨年齡增高的一種生理性改變。老年單純收縮期高血壓不但伴隨心腦血管事件的危險增高，而且控制困難，收縮壓容易大幅度波動，常需要不同類型的抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。根據(jù)臨床經(jīng)驗，可用血管緊張素受體拮抗劑與利尿劑合用對這類高血壓的控制效果良好。如以β受體阻滯劑為主線的治療能更顯著減少腦卒中。

頻繁更換抗高血壓藥物

在門診患者高血壓治療過程中，大部分患者血壓控制不好是由于頻繁更換抗高血壓藥物。臨床上常可見一些高血壓患者短期內(nèi)頻繁更換抗高血壓藥，但每種藥物療效都不滿意。

除非高血壓危癥，血壓下降不宜求之過急，而應(yīng)逐漸下降。而現(xiàn)在市場上所推薦應(yīng)用的抗高血壓藥物大多為長效制劑，長效制劑有利于24小時血壓的全部控制，但起效緩慢，達到最佳效果需要一定的時程。如長效氨氯地平開始發(fā)揮降壓作用需1周左右，達到最大降壓效果需4～6周。但有些患者服藥1周后效果不佳即停藥換藥。

抗高血壓藥物的療效多有量效關(guān)系。如以氨氯地平為例，如果5mg/日的劑量降壓效果不滿意時可加量至10mg/日，可能提高療效。但不是劑量越大越好。量效關(guān)系是在一定劑量范圍內(nèi)，如超過最大劑量，不但不再增加降壓療效，而且不良反應(yīng)明顯增加。只有出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)或確證無效才是停藥換藥的指證。

合理的聯(lián)合應(yīng)用不同的抗高血壓藥物

在臨床上往往有時一種抗高血壓藥不能達到滿意療效，為提高療效需聯(lián)合使用不同類型的抗高血壓藥物，各種藥物的劑量不必過大，以求發(fā)揮不同降壓機制的協(xié)同作用，而不增加或甚至減輕藥物的不良反應(yīng)。小劑量利尿劑是最佳的“配角”，原則上講與任何一種抗高血壓藥物合用都可能提高療效，利用好，可起到事半功倍的效果。雖然噻嗪類利尿劑對糖、脂肪、尿酸代謝可能有不利影響，但實際上如果使用劑量小影響并不明顯。如糖尿病患者一般條件許可，宜用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。既有降壓作用又對糖脂代謝無不利影響。心率快者可用美托洛爾等β受體阻滯劑（有禁忌者除外）。心率慢者用硝苯地平等鈣離子拮抗劑。它們都可與小劑量利尿劑合用，效果非常好。

總之，合理用藥的方法是從單一藥物的小劑量開始，在一定劑量范圍內(nèi)逐漸遞增，或者合理的逐一聯(lián)合用藥，以達到理想的血壓控制。

正確對待抗高血壓藥物的不良反應(yīng)

任何藥物只要有適應(yīng)證，就會有禁忌證。只要有治療作用，就難免有不良反應(yīng)。關(guān)鍵在于臨床醫(yī)生必須一方面充分掌握藥的特性，另一方面又要仔細分析患者的臨床情況，爭取達到用藥的個體針對性，在選用得當?shù)那闆r下，不僅可減少或避免藥物的不良反應(yīng)，而且可能把不良反應(yīng)也轉(zhuǎn)化為治療作用。臨床上經(jīng)常見到一些患者片面追求無不良反應(yīng)，而使用一些無降壓作用或療效不確切的“藥品”或“保健品”。不但浪費醫(yī)療資源，更重要的是因血壓失控而導致不良甚至嚴重的后果。

吲達帕胺（壽比山）兼有利尿和鈣拮抗作用，每日服用一次價格也較便宜，但少數(shù)人的確可引起低鉀血癥，應(yīng)注意監(jiān)測防止或與阿米洛利等保鉀利尿劑合用，能提高療效，減輕不良反應(yīng)。但現(xiàn)在有很大一部分人過分渲染不良反應(yīng)，致使目前臨床很少使用，其實有不少人長期服用并無低血鉀癥出現(xiàn)。

使用抗高血壓藥時，要考慮到“價效比”

我國是一個發(fā)展中國家，多數(shù)人還未達到小康水平，特別是一些低收入人群，醫(yī)生更有必要為患者細算經(jīng)濟賬。

復方降壓片、北京降壓0號等復方利血平類制劑，近年來在我國大部分醫(yī)院已難見蹤跡，偶爾在社區(qū)門診才可見到，這一類價廉物較美的實用降壓藥國內(nèi)外專業(yè)著作中并未否定它們，事實上我國大部分經(jīng)濟條件差且又有適應(yīng)證的患者，使用這類價格低廉的藥仍可達到理想的療效，關(guān)鍵在于選用得當。

降壓目標值是多少為最好

降壓目標值應(yīng)根據(jù)患者總體情況考慮。一般講，有心腦腎損害者，目標值應(yīng)低些，可降至120～110/80～70mmHg。但如果患者年老或動脈硬化較重，則往往需要較高的灌注壓，才能使重要器官保持足夠的血流量。如對一些高齡老人有時血壓不超過140/90mmHg就可以。

除藥物治療外，醫(yī)生應(yīng)該對高血壓病進行綜合治療。包括健康教育，生活指導，低鹽飲食，糾正肥胖，適當運動，減輕心理壓力等。這些措施對控制高血壓都有十分重要的作用。只要醫(yī)生與患者建立好長期合作的醫(yī)患關(guān)系，互相信任，所有的困難都會迎刃而解。