連續性血液凈化在重癥監護科的應用體會

摘要目的：探討連續性血液凈化（CBP）對危重患者的療效。方法：采用CBP治療危重患者17例，回顧性分析臨床資料，觀察CBP治療前后血液動力學、血生化的變化和臨床癥狀改善的情況。結果：CBP治療過程中血液動力學穩定，治療后尿素氮、肌酐、水電解質、酸堿失衡均得到較好的改善，氧合也有一定的升高。治愈9例，病情加重出院4例，1例度過危險期轉為慢性腎衰，死亡3例。結論：CBP血液動力學穩定，溶質清除率高，有利于患者腎功能、呼吸功能及電解質的改善。

關鍵詞血液凈化危重病護理

連續性血液凈化治療（CBPT）技術包括所有緩慢、連續清除水和溶質的治療方式^[1]。1995年，第1屆國際連續性腎臟替代治療會議將這一技術命名為連續性腎臟替代治療（CRRT）。其優點為操作簡單、血液動力學穩定、溶質清除率高、不良反應少，已超出腎臟替代治療的局限性。認為將CRRT系列技術改為“CBP”更符合臨床實際內容。應用體會報告如下。

資料與方法

2008年3月～2011年5月采用CBP治療危重患者17例，男12例，女5例，年齡33～78歲。重度有機磷中毒2例，急性壞死性胰腺炎4例。急性心力衰竭2例，急性腎衰（ARF）5例，多臟器功能衰竭（MODS）4例，治療平均時間10小時/次。其中外傷后合并腎功能衰竭2例，機械通氣3例，升壓藥維持血壓2例。

方法：本組患者均進行常規治療、監測電解質、凝血機制、血氣分析、血常規、血管活性藥物的使用。同時應用CBP的治療：采用單針雙腔導管行股靜脈置管建立血管通路，使用意大利金寶PRISMA System Service Manual機器及配套CRRT專用管路。治療模式為連續性靜—靜脈血液濾過透析治療（CVVHDF）。血流量100～150ml/小時，置換液量和透析液量2000ml/小時，脫水量根據病情來定，肝素量一般正常2.5～3.5mg/小時，患者凝血功能不好可給零肝素。置換液和透析液配方：0.9%氯化鈉注射液3650ml+滅菌注射用水250ml+5%葡萄糖注射液100ml+10%葡萄糖酸鈣55ml+25%硫酸鎂2.5ml+10%氯化鉀15（電解質異常的話會根據患者的電解質情況來調整），加溫后前稀釋法輸入，碳酸氫鈉用外周靜脈泵同步輸入（根據血氣分析決定碳酸氫鈉的用量）。濾器和管路先用肝素鹽水預沖，再用生理鹽水沖凈肝素管路后連接患者。

結果

均行CVVHDF治療，時間6～12小時，3例因經濟原因停止治療，死于感染性休克、多臟衰，9例康復出院，1例度過危險期轉為慢性腎衰，4例病情較前加重。患者治療前中后抽血測血清電解質、BUN、Cr、氧合、血氣分析、中心靜脈壓及各種酶，結果明顯改善，臨床癥狀好轉。

討論

CBP是近年來治療危重患者的一項重要手段，1982年4月美國FDA批準CAVH可在重癥監護病房（ICU）應用，2000年作者提出將CRRT更名為CBP并在臨床上迅速推廣應用。我院是急診護士在重癥監護室行CBP治療，體會如下。

CBP的優點：①血液動力學穩定：等滲地超濾有利于血漿再充盈，腎素血管緊張素系統穩定，細胞外液滲透壓穩定，治療中體溫下降，因此能較好地維持血液動力學的穩定性^[2]。②糾正酸堿紊亂：治療方式、置換液及透析液成分是重要因素。③溶質清除率高：CBP治療能使氮質血癥控制在穩定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低^[3]。④營養支持：控制了代謝產物的水平、代謝性酸中毒和血磷，這些為營養支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障。⑤清除炎性介質：CBP可以清除炎性介質（IL21，IL26，IL28，TNF2α，PAF等）。

人員要求：選擇具備良好的職業道德和責任心，敏銳、嚴謹細致的工作作風。系統學習血液凈化知識，CBP治療并發癥的觀察和預防處理措施。熟練掌握CBP機器的操作程序及各種報警處理進行模擬訓練，合格后再獨立行CBP治療。

準備工作：①評估病情：行CBP前要了解患者的診斷、病情、化驗結果，以便于調整置換液配方，對比治療前后效果。與家屬交代有關注意事項，簽屬協議書。②急救物品的準備 常規備好急救物品器材，氣管插管、人工呼吸氣囊、吸痰器、急救藥品等。

注意：①確保預沖效果，連續性血液凈化維持并延長CBP過程中體外循環的持續運轉是一項基本任務及時準確記錄各檢測數值。②密切觀察機器運轉情況^[4]，根據各參數的變化判斷濾器有無凝血征兆，定時生理鹽水沖管，為防止體外循環凝血，避免因人為因素引起血泵暫停。③血管通路維護：上機前抽取導管內封管液棄去，觀察管路通暢否，如位置不當可調整置管位置，交替動靜脈連接管；有血栓堵塞可用肝素鈉溶栓，必要時重新置管。治療結束，動靜脈端肝素鹽水封管。避免管路扭曲，躁動不安的患者，可用約束帶，給鎮靜劑。

護理：①密切觀察病情：開始引血時速度要慢，應從低流量低超濾開始，詢問上機后有無不適，觀察神志、生命體征、血氧、中心靜脈壓。②一般護理：操作中嚴格無菌技術，置換液加入電解質時要仔細查對，注意保暖，翻身、咳嗽、叩背動作要輕，保持置入導管側肢體制動。

連續血液凈化通過對內環境的精細調節，可對多器官功能起到支持治療作用，改善預后，因其血液動力學穩定、清除炎癥介質、糾正酸堿平衡和可以進行營養支持等優點，為患者的恢復贏得了時間。在CBP治療中護士作為操作者，全過程參與監控和護理，護士較強的責任心和較高的業務水平是為患者提供安全高效的CBP治療的保證^[5]。通過對17例危重患者進行CBP治療和護理，認為對危重患者來講大大的提高了患者的生存率并縮短了病程。