輸尿管鏡治療輸尿管狹窄的圍手術期護理

摘要目的：探討輸尿管鏡治療輸尿管狹窄的圍手術期護理方法。方法：對采用輸尿管鏡技術治療并留置雙-J管的38例輸尿管狹窄患者的圍手術期護理進行回顧性分析，總結出一套完整的護理方法。結果：通過對38例患者的術前、術中、術后護理和出院健康指導，手術過程順利，成功率高，無并發癥發生。結論：輸尿管鏡技術具有創傷小、恢復快、并發癥少的優點，患者易于接受。

關鍵詞鈥激光輸尿管狹窄圍手術期護理

近年來，隨著輸尿管鏡的臨床大量應用，輸尿管鏡及其聯合腔內器械治療輸尿管狹窄的技術受到泌尿外科醫生的歡迎，輸尿管鏡下狹窄段切開術成為治療輸尿管狹窄的首選^[1]。圍手術期的護理對于此類患者的恢復起著至關重要的作用。因此，做好輸尿管鏡治療輸尿管狹窄的術前、術中、術后護理是十分必要的。2007～2010年采用輸尿管鏡技術治療輸尿管狹窄，取得良好的效果，現將護理體會報告如下。

資料與方法

2007～2010年收治以各種原因造成輸尿管狹窄為第一診斷的患者38例（40側），男21例，女17例；年齡25～78歲，平均52.1歲；左側13例，右側23例，雙側2例；輸尿管下段狹窄21側，中段狹窄11側，上段狹窄8側。38例患者均為每側單一狹窄，狹窄原因：結石治療后狹窄（包括ESWL治療后、輸尿管鏡碎石術后及切開取石術后）25例；炎性狹窄3例；先天性狹窄6例；腹膜后纖維化所致狹窄2例；腎盂輸尿管連接部（UPJ）狹窄成形術后3～6年后吻合口狹窄2例。全組患者均行B超、靜脈尿路造影、CT三維重建檢查，部分患者行MRU檢查。12例患者患側重度積水，22例患側中度積水，4例患側輕度積水。6例患側影像學檢查同時合并狹窄段上方結石。先天性狹窄患者及開放術后狹窄患者行逆行造影檢查。

手術方法：全部病例均采用輸尿管腎鏡硬鏡手術治療。麻醉采用連續硬膜外麻醉或基礎+表面麻醉，患者取截石位，經尿道置入輸尿管鏡，使用輸尿管鏡本身擴張管腔。擴張滿意則于輸尿管鏡下直接留置F8或兩根F5雙-J管。若輸尿管鏡無法通過狹窄或擴張欠滿意，則通過操作孔道插入鈥激光光纖至狹窄處，盡量切開狹窄處輸尿管壁全層至周圍脂肪組織，并用鏡身擴張，留置單根F8或兩根F5雙-J管，充分擴充管腔行內引流術，3～6個月拔管，部分患者中途更換雙-J管，繼續保留6個月，根據患者情況留置Foley氏尿管引流尿液。

討論

術前護理：⑴術前準備：患者術前應完善各種常規檢查，行B超、靜脈尿路造影（IVU）、CT三維重建檢查，部分患者行MRU檢查及逆行造影檢查。并完成血、尿常規，出凝血時間，生化全項檢查。測量患者血壓，心電圖檢查，以排除可能存在的禁忌證。如患者泌尿系統發生感染時，術前應使用抗菌藥物控制感染，術晨清潔灌腸。手術當天做X線攝片定位，術前常規禁食、禁水，防止麻醉時嘔吐引起窒息。⑵心理護理：為了使患者積極配合手術，術前采取多種措施對患者實施心理護理：①對新入院的患者由責任護士對患者做自我介紹及手術室的環境介紹，以消除其陌生感。由責任護士負責患者從入院到出院的全程護理，增加患者信任感。②術前充分評估患者的情況及對手術的認知程度，根據不同患者的文化程度、年齡采用針對性的教育方式，用通俗易懂的語言講解手術的安全性、先進性及重要性，讓其了解輸尿管鏡手術的基本原理、手術過程、術前術后的注意事項，減輕患者的心理負擔，取得患者對手術和護理工作的配合。同時強調該手術近乎無創、恢復快、并發癥少的優點^[2]。③耐心回答患者提出的問題，消除其緊張的情緒。可介紹病區內手術成功的患者現身說法，讓其介紹成功的治療經驗。通過我們積極的心理干預，消除了患者焦慮、恐懼的不良心理，取得患者積極的配合，使其以最佳的心態迎接手術。

術中護理：術中嚴密觀察患者生命體征和病情變化，患者保持舒適體位，患者取截石位時應防止局部受壓，保持呼吸道通暢，保持各種管道通暢。觀察麻醉平面的變化情況。保護鈥激光治療儀及光纖，按操作規程正確使用，延長光纖的使用壽命。注意灌洗液的溫度，應選用39～40℃的生理鹽水進行灌注，同時注意手術間的保暖。鈥激光設備內的高頻高壓裝置要求手術室空氣潔凈程度要達到10000級，空氣相對濕度要求在40%～60%，溫度保持在18～24℃^[3]。

術后護理：⑴生命體征的觀察：認真聽取麻醉師交班時交代的內容，了解術中所出現的異常及生命體征的指標，正確安置患者體位，必要時給予氧氣吸入。手術完畢，患者返回病房后每30分鐘監測1次血壓、脈搏、呼吸，至病情平穩后每小時監測1次，監測6～12小時。注意觀察患者的神志、尿液的顏色、性質、量的變化，腹部體征，及時報告醫師，做出積極處理。⑵活動與休息：術后平臥6小時后，鼓勵患者翻身，特別對老年消瘦的患者，減少局部受壓過久而發生壓瘡，活動四肢防止深靜脈血栓的發生。有痰液的患者應指導進行有效咳嗽排痰，術后24小時內生命體征平穩后鼓勵患者下床活動。下床或活動時，須注意導尿管，防止滑脫及暴力牽拉。患者若有腹痛等癥狀，及時與病房醫護人員聯系。⑶輸液的護理：根據醫囑正確輸入補液，注意患者一般情況及尿量，有無口渴、血壓變化等全身情況，調整補液速度，以<80滴/分為宜，滴注速度不宜過快，特別是老年患者，防止引發肺水腫造成心力衰竭。合理安排抗菌藥物，正確記錄補液量、藥物及滴速，做好巡視并交班。⑷導尿管的護理：術后有效固定留置導尿管，嚴防滑脫，保持其通暢，防止管道受壓、反折、堵塞。同時嚴密觀察患者尿液顏色及性質與量的變化，同時做好導尿管的護理，每天消毒2次，每周更換無菌袋3次，一般導尿管留置時間48小時，如出現血尿顏色加深可適當延長置管時間。⑸雙J管的護理：①留置雙J管的患者，因輸尿管移動明顯減弱或消失，易引起尿液反流，術后應加強生活護理，減少腹壓增加的因素，保持大便通暢，及時排尿，囑其避免劇烈運動，防止雙J管滑脫或刺激輸尿管壁而引起疼痛、出血等不適。②對出現雙J管滑脫的患者，需立即在膀胱鏡下拔除雙J管，必要時更換。并注意觀察患者的心理變化，做好心理護理，解除患者恐懼、焦慮的不良心理。③對帶管出院的患者，囑其在術后2～4周內，根據病情變化再來院復查。⑹飲食與飲水：通常情況下，患者術后6小時內禁食、禁水，6小時后可進食半流質飲食，第2天即可普通飲食，宜進食富含營養、粗纖維的蔬菜和水果，利于保持大便通暢，術后6小時適量飲水，以后逐漸增加飲水量，鼓勵患者多飲水，2000～3000ml/日，以達到內沖洗的目的，有利于殘存結石的排除，預防感染。⑺用藥護理：①耐心向患者解釋補液的意義，保證液體順利輸入患者術后1～2天補液2000～2500ml，使尿量保持在2000～3000ml/日，以便稀釋尿液，促進尿中晶體物質的排出，防止于雙-J管結晶，同時可以沖洗尿路，減少感染的發生。②抗菌藥物的使用：患者術后及時準確給予抗菌藥物，防止泌尿系統感染的發生，術前30分鐘予廣譜抗生素1次，術后追加廣譜抗菌藥物治療1次，一般不超過48小時。③使用解痙藥物的護理：有極少數患者因雙J管的刺激出現腰、腹部疼痛，需采用藥物解痙止痛。向患者詳細說明常見不良反應，如口干、面色潮紅、視物模糊等，注意監測患者的血壓；必要時采用深部肌內注射，并適當給予局部熱敷，以促進藥物的吸收。

出院指導：出院指導是確保患者按時就診、做好自我觀察、護理的重要內容之一。指導患者出院后的生活、起居、飲食及活動。指導患者對尿色、尿量變化的觀察并按時復診，發現異常及時就診。①生活指導：患者的出院指導尤顯重要，許多患者狹窄的出現與結石密切相關，因此在宣教方面必須鼓勵患者多飲水，少食含草酸鈣等易引起結石的物質，同時要多進食新鮮蔬菜、水果、酸性食物，以防結石再發。合理膳食，少吃豆制品，菠菜等含鈣高的食品，避免進食咖啡、濃茶及含糖飲料、油炸食品、高動物蛋白、高脂肪食物。大量飲水以增加尿量，使尿量保持在2000～3000ml/日以上，飲水后多活動，定時排尿，勿憋尿，以防尿液反流引起尿路感染。②復診：患者術后4～6周應復查B超或X線片，觀察D-J管位置情況。患者如出現劇烈腰、腹部疼痛，并伴有惡心、嘔吐、寒戰、發熱或尿液性狀、顏色、氣味改變時，應及時就診。鈥激光內切開術后，特別是安置雙J管后可引起腰酸、腰痛伴血尿等癥狀時，應及時來院復查，無癥狀術后1個月來院隨訪、拔管。據文獻報道^[4]，膀胱異物刺激可增加膀胱腫瘤發生的可能，因此提醒患者定期復診，按時拔管是非常重要的。留置雙J管期間盡量減少四肢及腰部伸展運動，突然的下蹲動作及重體力勞動，防止雙J管滑脫或上下移動。

通過本組病例總結，認為在治療過程中高質量的術前、術中、術后護理是治療成功的關鍵，同時耐心細致的心理護理可能使患者積極配合治療，消除其焦慮、恐懼的不良心理情緒，充分增加患者對醫護人員的信任感，減少患者發生泌尿系統感染的幾率，促進患者早日康復。同時手術操作簡便，損傷小，恢復快，效果肯定，即使失敗也不增加開放手術難度。使用輸尿管鏡治療輸尿管狹窄較之傳統開放手術有著較多優勢，使患者在心理、情緒上能夠更好接受，手術機會多，能夠減少醫療糾紛的出現。做好圍手術期的護理及出院時的健康宣教，對患者的治療和恢復是關鍵。

參考文獻

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