新生兒窒息近期并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和防治原則

關(guān)鍵詞新生兒窒息并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與防治

接受重大復(fù)蘇的新生兒受到嚴(yán)重應(yīng)激，可能有多器官損害的危險(xiǎn)，這些損害也許不會(huì)立即表現(xiàn)出來。這時(shí)不要假設(shè)已成功的新生兒就是健康的，可以象普通新生兒一樣對(duì)待他們。接受復(fù)蘇后的新生兒應(yīng)在可提供繼續(xù)監(jiān)護(hù)的環(huán)境中照料。應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)溫度管理，生命體征的密切監(jiān)視，溫度控制和并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)。對(duì)出生前后有嚴(yán)重缺氧史的新生兒，要有嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)及積極的治療措施，從多年的臨床實(shí)踐中，體會(huì)應(yīng)注意以下問題。

新生兒窒息的監(jiān)測(cè)

注重缺氧程度的估價(jià)：嚴(yán)重缺氧是臟器損害的基礎(chǔ)，故對(duì)缺氧程度的估價(jià)十分重要。除產(chǎn)科提供的分娩前各種監(jiān)測(cè)結(jié)果外，還應(yīng)從多方面注意新生兒娩出后的情況，以了解新生兒實(shí)際受到缺氧損害的程度，并彌補(bǔ)產(chǎn)科難以提供詳盡病史的不足。如生后5～10分鐘后才有哭聲，或哭聲低弱，甚至不哭，10分鐘以上Apgar評(píng)分仍處于低分，說明新生兒缺氧嚴(yán)重，特別是長(zhǎng)時(shí)間全身皮膚蒼白，肢端發(fā)涼，提示缺氧后循環(huán)障礙，有可能進(jìn)一步加重臟器損害。

對(duì)嚴(yán)重缺氧后的新生兒監(jiān)護(hù)應(yīng)有整體概念：新生兒缺氧后隨病理生理過程的進(jìn)展，除多臟器損害外，還會(huì)產(chǎn)生一系列的全身代謝及內(nèi)環(huán)境的紊亂。因此，要進(jìn)行“整體”的監(jiān)護(hù)與觀察，包括：①生命指征：呼吸，心率，血壓；②內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：體溫（尤肢端溫度），氧合狀況，酸堿水電平衡，血糖水平等；③腦、心、腎、消化道功能及受損的相應(yīng)臨床表現(xiàn)。上述任何環(huán)節(jié)出問題，或得不到及時(shí)糾正，都會(huì)相互影響，加重病情。

缺氧后腦損害的診斷：臨床診斷中值得注意的問題是要及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確，故應(yīng)抓住以下環(huán)節(jié)：①腦損害是否存在：新生兒窒息并非全部伴隨腦損害，缺氧越重，腦損害發(fā)生機(jī)會(huì)越多。②腦損傷嚴(yán)重程度的臨床估價(jià)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早（特別是生后12小時(shí)內(nèi)），72小時(shí)內(nèi)病情呈進(jìn)行性加重過程，生后1周仍未完全恢復(fù)正常預(yù)示腦損傷嚴(yán)重。臨床常采用神經(jīng)行為評(píng)分（NBNA）作為客觀的評(píng)價(jià)方法。③輔助檢查對(duì)腦損傷的診斷價(jià)值：目前有顱腦B超、CT及腦電圖檢查，影像學(xué)檢查可直觀地從腦結(jié)構(gòu)的改變?cè)\斷腦損傷的類型、部位、大小、程度，腦電圖則通過腦細(xì)胞電活動(dòng)狀況反應(yīng)腦功能的紊亂程度。這些檢查應(yīng)看作為在臨床診斷基礎(chǔ)上的進(jìn)一步深入和精確，而絕不能取代臨床診斷。

新生兒窒息最嚴(yán)重的后果是缺氧缺血性腦損害；肺部損害與第一口呼吸的處理密切相關(guān)，故而發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果不一；腎臟損害的發(fā)生率雖然很高，但真正的腎功能衰竭并不多見。

新生兒窒息缺氧后腦血流自主調(diào)節(jié)功能障礙，應(yīng)盡可能減少不必要的操作，以避免血壓劇烈波動(dòng)而致顱內(nèi)出血。新生兒窒息復(fù)蘇后的處理原則為：①保持呼吸道通暢和維持最佳的灌流；②維持血糖在正常范圍；③適當(dāng)限制入液量和控制腦水腫；④及時(shí)控制驚厥。新生兒窒息復(fù)蘇后穩(wěn)定期的用藥不宜過多，應(yīng)根據(jù)指征選用苯巴比妥、甘露醇和碳酸氫鈉。窒息患兒多有心肌功能障礙和心輸出量降低，應(yīng)用小-中等劑量多巴胺[5～10μg/（kg·分）]既能增強(qiáng)心肌收縮力，又能改善腎臟、腸道和腦的灌流。

新生兒窒息可導(dǎo)致多器官損害，而單純Apgar評(píng)分并不能預(yù)測(cè)器官損害的發(fā)生率，為提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，有建議采用多個(gè)參數(shù)結(jié)合以預(yù)測(cè)新生兒窒息后發(fā)生器官損害的發(fā)生率。

新生兒窒息的防治

在防治方面，促使腦功能恢復(fù)的方法有多種，包括促進(jìn)腦循環(huán)再流通，改善腦細(xì)胞代謝，控制腦水腫與驚厥，氧自由基清除劑的應(yīng)用等。但目前更有前途的是對(duì)確診為HIE的患兒采用頭部的亞低溫療法，它可通過降低腦細(xì)胞氧代謝率，改善腦細(xì)胞能量代謝，抑制細(xì)胞毒性過程等多個(gè)環(huán)節(jié)，以抑制神經(jīng)元遲發(fā)性死亡，保護(hù)腦組織，從而改善腦的預(yù)后。

由于多數(shù)的新生兒窒息繼發(fā)于胎兒窘迫，因此在我們的經(jīng)驗(yàn)中有些情況較易被臨床醫(yī)生忽視：①圍生兒高血糖、低血糖對(duì)預(yù)后的影響，一般只重視妊娠糖尿病母親的新生兒血糖水平，但在產(chǎn)程中常忽視醫(yī)源性因素造成的胎兒高血糖、低血糖。過高過低血糖均可損害神經(jīng)系統(tǒng)。②不重視對(duì)胎兒、新生兒缺氧所致的腎損害早期診斷，往往只根據(jù)血生化來判斷腎的損害，及早保護(hù)腎功能不力。③大部分醫(yī)院不能對(duì)胎兒期的缺氧缺血性腦損傷作出早期診斷，生后顱腦影像學(xué)異常只歸于新生兒窒息。④對(duì)于羊水重度污染的胎兒，如生后未發(fā)生新生兒窒息，常常不能嚴(yán)密觀察，以至于在生后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的胎糞吸入綜合征，對(duì)新生兒造成嚴(yán)重危害。

在缺氧缺血性腦病（HIE）的治療中嚴(yán)格禁止給窒息新生兒注射可拉明、洛貝林等中樞興奮劑。如產(chǎn)婦分娩前4小時(shí)內(nèi)有注射過麻醉藥史如用過哌替啶等抑制胎兒呼吸中樞藥物，才可用納絡(luò)酮0.1mg/kg靜注或氣管內(nèi)滴入。但是母有吸毒史禁用，以免引起撤藥反應(yīng)和驚撅的危險(xiǎn)。

腦代謝激活劑的應(yīng)用：腦活素、胞二磷膽堿等腦代謝激活劑雖有不少報(bào)道療效滿意，但當(dāng)缺氧缺血正在進(jìn)行時(shí)，常存在代償性糖無氧酵解亢進(jìn)和能量衰竭，此時(shí)給代謝激活劑，有加重腦水腫的危險(xiǎn)，故在病后2～3周恢復(fù)期使用更為妥。

丹參的應(yīng)用：丹參有抗血栓形成和血小板聚集功能，對(duì)微血管也有顯著的擴(kuò)張作用，還可清除氧自由基及阻滯鈣通道的作用。對(duì)成人缺血性腦血管病有一定療效。有報(bào)道復(fù)方丹參治療新生兒HIE的療效優(yōu)于胞二磷膽堿。

窒息復(fù)蘇成功的新生兒則均系高危兒，需嚴(yán)加呵護(hù)，有條件時(shí)均應(yīng)收入ICU行監(jiān)測(cè)治療。必要時(shí)還需施以氧療、體液療法或高能營(yíng)養(yǎng)、抗生素療法控制感染等。新生兒重度窒息復(fù)蘇后多主張推遲哺喂，以使其消化道功能得以恢復(fù)，特別應(yīng)重視觀察并維護(hù)腦功能，注意保溫。