眼科抗菌藥物藥理及合理使用

關鍵詞 抗菌藥物 藥理 合理使用 眼科

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.13.016

眼科使用的抗感染藥主要是抗細菌藥、抗真菌藥和抗病毒藥。抗感染藥物是一把雙刃劍，用之得當，治病救人，不合理使用，不僅造成浪費，同時會導致耐藥菌株的產生和不斷增加，使現有的抗感染藥物失去作用，重則致人死亡?？垢腥舅幬锾貏e是抗生素在醫院中是應用最廣泛，消耗量最大的一類藥物，在眼科也是如此［1］。隨機抽查2011年4月～10月門診處方700張，抗菌藥物的使用率73.725%，其中一聯抗生素55.6%，二聯抗生素18.125%。

抗菌藥物作用機制

青霉素類、頭孢菌素類、糖肽類：通過抑制細菌細胞壁合成而發揮殺菌作用，屬于繁殖期殺菌劑。

喹諾酮類：是一類合成抗菌藥，作用點是以細菌的脫氧核糖核酸CDAA為靶點，阻礙DNA回旋酶，造成染色體的不可逆損害，而使細菌細胞不再分裂。屬于濃度依賴性抗生素，低濃度抑菌，高濃度殺菌。

氨基糖苷類：主要作用于細菌蛋白質合成過程，使合成異常的蛋白，阻礙已合成蛋白的釋放、使細菌細胞膜通透性增加而導致一些重要生理物質的外漏，引起細菌死亡，為靜止期的殺菌劑。

甲氧芐啶類及磺胺類：作用機制都是影響細菌的葉酸代謝。甲氧芐啶類抑制二氫葉酸還原酶，阻礙四氫葉酸的合成，磺胺則竟爭二氫葉酸合成酶，障礙二氫葉酸合成。兩者合用，可使細菌的葉酸代謝受到雙重阻礙，因而增大了抗菌幅度，屬于慢效抑菌劑。

利福平為半合成廣譜殺菌劑，與依賴于DNA的RNA多聚酶的β亞單位牢固結合，抑制細菌RNA的合成，阻止該酶與DNA連接，從而阻斷RNA轉錄過程。

大環內酯類作用于細菌細胞核糖體50S亞單位，阻礙細菌蛋白質的合成，屬于生長期抑菌劑。四環素、氯霉素也是通過抑制蛋白質的合成而發揮抗菌活性的。

抗菌藥物的分類

時間依賴性：β-內酰胺類、紅霉素、阿奇霉素、四環素、克林霉素、萬古霉素，這些藥物濃度超過MIC的時間越長，效果越好，這些藥物只能增加給藥的次數來提高MIC。

濃度依賴性：喹諾酮類、氨基糖苷類、兩性霉素、甲硝唑等，濃度依賴性藥物峰濃度(Cmax)或AUC越大，效果越好。眼科主要是局部點眼，結膜囊最大容量35μl液體，所以也只有靠增加給藥次數來達到MIC。

抗菌藥物分類的意義：恰當的給藥時間(t)以及在體內及早達到和維持穩態平衡的濃度(Css)用以制訂一般的給藥方案［2］。

眼科常見的致病菌［3］

G+菌：表皮葡萄球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、分枝桿菌、芽胞桿菌、微球菌，近年來表皮葡萄球菌有上升趨勢。

G-菌：包括綠膿桿菌、莫拉菌、假單胞菌、座瘡丙酸桿菌、變形桿菌、不發酵G-桿菌、黏質沙雷菌、嗜血流感桿菌等。

目前眼科可選的抗菌滴劑

氨基糖苷類：妥布霉素滴眼液、妥布霉素眼膏、慶大霉素滴眼液。由于慶大霉素眼內或結膜下給藥可引起視網膜急性中毒性損害，表現為視網膜嚴重的缺血性改變，可能引起黃斑壞死，造成視力急劇下降，因此不可用于眼內或結膜下給藥。

喹諾酮類：第二代氧氟沙星滴眼液、眼膏，第三代左氧氟沙星滴眼液、眼凝膠，洛美沙星滴眼液、眼凝膠，第四代加替沙星滴眼液等。

大環內酯類：常用紅霉素眼膏等。

其他：利福平滴眼液、氯霉素滴眼液、金霉素眼膏等。

眼部一線抗菌藥物選擇標準

療效確切：對眼部大部分致病菌敏感，廣譜抗菌，同時與全身用藥交叉，PAE長，無誘導耐藥。

安全性好：全身及局部安全性好，兒童及老年人使用安全，同時對角膜上皮無損傷。價格合理。

眼科抗菌藥物合理使用

抗菌藥物的合理使用一直是全世界都關注的問題。據報道，近年來廣泛應用的喹諾酮類藥物大腸桿菌對其耐藥已達到50%以上［4］。隨著近年來抗生素的濫用，不但造成衛生資源的浪費，耐藥菌株的不斷增加，也給人們提出了一大難題，以后該用什么抗菌藥。所以劃分一線抗菌藥對于臨床具有重要意義。

選擇有效的藥物、保證療效：首先掌握不同抗生素的作用機制及抗菌譜，務必使所選抗菌藥物與所感染的微生物相適應。當我們在沒有做細菌培養條件或來不及培養的情況下特別是基層醫院，可考慮兼顧能對這些菌起作用的抗生素。一般來說，對G+菌葡萄球菌，β-內酰胺類第一代≥第二代≥第三代；對G-桿菌三代頭孢特別是頭孢他啶≥第二代≥第一代。一代、二代頭孢對綠膿桿菌無效，糖肽類、萬古霉素主要用于各種G+菌包括耐藥葡萄球菌、腸球菌。兩性霉素、多黏菌素則主要用于真菌感染。

首選一線藥物，為后續治療留下余地：頭孢唑林是治療G+菌感染最廣泛的一代頭孢，頭孢唑林聯合妥布霉素或氟喹諾酮類是治療原因不明或者多種細菌感染的合理選擇。頭孢他啶、萬古霉素只能作為備用藥物，用于其他藥物無效的眼部感染。

考慮細菌對藥物的耐藥性，避免藥物濫用而引起的廣泛耐藥，防止不良反應，特別不適當的聯合用藥，選擇聯合用藥時，重視聯合用藥的合理性，無關或拮抗作用的聯合不選，選具有協同或累加效應的聯合用藥。

藥物經濟學合理：臨床醫生不要有求新求貴的思想，控制新藥，盡量使用老藥，用最小的成本獲得最大的效果。

抗菌滴眼液的不良反應

抗菌滴眼液的不良反應除了抗生素本身的不良反應之外，還有滴眼液當中附加的等滲劑、調節pH值的緩沖劑引起的刺激性，防腐劑苯扎氯銨等引起的安全性問題。如氨基糖苷類對聽神經、對腎臟的損傷，以及引起的過敏反應；氯霉素酯溶性高與血漿蛋白結合率低，因而使其眼內通透性高，不良反應主要以造血系統最為嚴重，有報道局部點眼2～3個月后引起再生障礙性貧血。苯扎氯胺廣泛用作滴眼劑的防腐劑，經研究其對角膜內皮有損害［5］。

滴眼劑的藥動學與正確給藥

血-眼屏障：眼局部用藥后的吸收包括眼內吸收及全身吸收。結膜囊給藥后藥物主要通過角膜進入眼內，結膜囊吸收很少，藥物能否到達眼內大多取決于其角膜穿透性，角膜穿透性受角膜的結構和性質，藥物的分子結構和性質及滴眼液配方的影響。一般來說脂溶性高，分子量小的的藥物容易通過血-眼屏障進入眼內，混懸性滴眼液角膜透性極差，不能透過角、結膜，無全身吸收。結膜囊最多可容納33μl左右液體，滴眼液每滴平均39μl左右，所以患者每次點眼只需1滴，點多既造成浪費，也不利于吸收。滴藥后的頭幾分鐘是藥物在淚液中丟失的高峰時間，70%～80%滴眼液經鼻黏膜吸收而代謝，不經過首次代謝，滴眼液的劑量視為靜脈藥物劑量。

滴眼劑正確的給藥方法：滴眼后需閉眼并用手指壓迫淚囊部1～2分鐘，使用2種以上的滴眼液時需間隔5～10分鐘左右，原則上希望發揮最大療效的應后滴，抗生素滴眼液與其他眼液同時使用時，抗生素滴眼液應在后滴，這與靜脈給藥抗生素需先用以便快速提高血藥濃度有一定區別?；鞈倚缘窝垡喝绲浔厥娴窝垡翰灰兹苡谒?，吸收慢，后滴。滴眼液和眼膏合用時，眼膏排斥水溶性滴眼液，所以眼膏要后點或睡前使用。單劑量包裝的滴眼劑不含防腐劑，避免了防腐劑對角膜上皮的損傷，術前使用可避免交叉感染。多劑量包裝的滴眼劑開封后使用在無污染的情況下應不超過1個月，醫院病房用滴眼劑一般開封后1星期應丟棄，并防止交叉感染。

2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動也再次向我們敲響了警鐘，合理用藥是臨床醫療治療的關鍵環節，合理的使用抗菌藥物對于疾病的治療，減輕不良反應，避免藥源性疾病的發生，節省衛生資源都起到積極作用，也體現了醫院的醫療質量水平。醫院的醫、藥、護理人員應掌握抗菌藥物的作用機制、抗菌譜、臨床應用及不良反應，明確診斷，重視患者的疾病過程，首選一線抗菌藥物，限制性使用二線抗菌藥物，嚴格管制三線抗菌藥物，從而進一步提高臨床合理使用抗感染藥物的水平。

參考文獻

1 張明雄，黃建，等.我院486例住院患者抗感染藥物使用分析［J］.中國藥師，2004，7(5):367.

2 陳新謙，金有豫，湯光，主編.新編藥物學［M］.北京:人民衛生出版社，2011:34-105.

3 陳曉蓮，劉杏，鐘興武.急性細菌性結膜炎致病菌和藥物第三性分析［J］.中國實用眼科雜志，2005，23(3):319-322.

4 汪復.感染性疾病與抗菌藥物治療［M］.上海:上海醫科大學出版社，2000:226.

5 金有豫.藥物不良反應［M］.北京:人民衛生出版社，1993:853-859.