特殊人群經(jīng)鎖骨下腦室-腹腔分流術(shù)臨床觀察

2007年5月～2010年8月收治繼發(fā)性腦積水腦室-腹腔分流術(shù)(V-P分流術(shù))后始發(fā)于鎖骨前區(qū)皮膚感染致顱內(nèi)感染和鎖骨區(qū)外傷致分流管斷裂患者14例，采用經(jīng)鎖骨下腦室-腹腔分流術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者14例，男10例，女4例，年齡11～68歲，平均38.5歲。本院手術(shù)后9例，5例為外院術(shù)后，其中3例因術(shù)后感染有2次分流手術(shù)史。其中顱腦損傷手術(shù)后腦積水12例，腦出血術(shù)后腦積水2例。13例為腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后感染患者，發(fā)生感染時(shí)間＜1個(gè)月3例，1～3個(gè)月6例，＞3個(gè)月5例；1例為碰撞后鎖骨前區(qū)皮膚裂傷分流管斷裂。13例均有鎖骨前區(qū)皮膚紅腫、破潰溢膿、分流管皮下隧道區(qū)范圍不等的皮膚紅腫及顱內(nèi)感染表現(xiàn)，3例分流管外露，伴全身感染癥狀4例。入院時(shí)全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，均有不同程度智力下降及肢體殘疾。

治療方法：①一般治療：確診感染后，在加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療的同時(shí)立即取出分流管，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇足量敏感抗生素全身抗感染治療，局部清創(chuàng)換藥，配合腦室外引流或腰穿置管持續(xù)引流，盡快使感染得到控制。②手術(shù)方法：于單純鎖骨前區(qū)局部皮膚感染創(chuàng)面愈合2周后，感染范圍大伴有顱內(nèi)及全身感染者治愈4周后施行分流手術(shù)，全部采用全麻，盡量選感染對(duì)側(cè)施行手術(shù)，4例因局部皮膚條件所限仍選同側(cè)手術(shù)，依據(jù)腰穿測(cè)壓結(jié)果選用中壓分流裝置，基本操作按手術(shù)學(xué)全集所載手術(shù)方法進(jìn)行［1］，不同點(diǎn)是：做皮下隧道時(shí)于鎖骨上凹及鎖骨下凹處各做一小切口，用中彎血管鉗由鎖骨下方切口經(jīng)鎖骨下后至鎖骨上切口打通隧道，注意勿損傷鎖骨下動(dòng)靜脈，將分流管腹腔端由頭部引致鎖骨上切口后，直接用中彎鉗輕輕夾住分流管或用手術(shù)縫合線栓系后將分流管腹腔端經(jīng)鎖骨下切口引出。

結(jié) 果

1例于術(shù)后4個(gè)月因腦出血死亡，13例經(jīng)12～18個(gè)月隨訪，無(wú)暴力損傷致分流管斷裂、未發(fā)生因鎖骨前區(qū)皮膚感染導(dǎo)致分流手術(shù)失敗病例。術(shù)后3個(gè)月分流管腦室端堵塞1例，更換腦室端分流管；術(shù)后不同時(shí)期鎖骨前區(qū)皮膚紅腫4例，局部醫(yī)用酒精濕敷后消褪；疑似顱內(nèi)感染(因患者不同意進(jìn)一步檢查未確診)1例，術(shù)后8月腹腔感染1例，均經(jīng)抗感染等治療治愈。術(shù)后12個(gè)月顱腦CT結(jié)果：7例腦積水消失，側(cè)腦室間距與雙頂間距比恢復(fù)正常；4例幕上腦室及側(cè)腦室間距與雙頂間距比明顯變小，2例幕上腦室及側(cè)腦室間距與雙頂間距比變化不大。

討 論

腦積水是因顱內(nèi)疾病引起的腦脊液分泌過(guò)多或(和)循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液存量增加，腦室擴(kuò)大的一種頑癥，除神經(jīng)體征外，常有精神衰退或癡呆。屬中醫(yī)“解顱”的范疇。臨床小兒多見頭顱增大、囟門擴(kuò)大、緊張飽滿、顱縫開裂愈期不合、落日目、嘔吐、抽搐、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)障礙，智力低下；成人多見間斷性頭痛、頭脹、頭沉、頭暈、耳鳴耳堵、視力下降、四肢無(wú)力等。腦積水是腦脊液生成或循環(huán)吸收過(guò)程發(fā)生障礙而致腦脊液量過(guò)多，壓力增高，擴(kuò)大了正常腦脊液所占有的空間，從而繼發(fā)顱壓增高、腦室擴(kuò)大的總稱。其原因大多是腦脊液循環(huán)通路某些部位阻塞所致，而生過(guò)多者則較少見。

常規(guī)的腦室-腹腔分流術(shù)是目前治療腦積水較普遍采用的術(shù)式，技術(shù)上比較成熟，術(shù)后鎖骨區(qū)分流管位置淺表。分流手術(shù)后感染一直是神經(jīng)外科醫(yī)生棘手的問(wèn)題，據(jù)報(bào)道發(fā)生率2%～8%，后果嚴(yán)重［2］，本組發(fā)生1例、較報(bào)道結(jié)果略低；暴力損傷致分流管斷裂情況文獻(xiàn)報(bào)道很少。感染情況大致分為顱內(nèi)感染、腹腔感染、局部皮膚感染、分流管皮下隧道感染，可伴發(fā)全身感染。文獻(xiàn)報(bào)道感染原因有：原顱內(nèi)或腹腔內(nèi)有不明顯的炎癥、營(yíng)養(yǎng)狀況差、抵抗力低或有明顯的異物反應(yīng)、反應(yīng)強(qiáng)烈以及術(shù)中分流管污染等［3］。本組病例術(shù)后感染始發(fā)于鎖骨前區(qū)皮膚，部分導(dǎo)致整個(gè)皮下隧道區(qū)紅腫伴有顱內(nèi)及全身感染，分析原因：①全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，機(jī)體抵抗力低，容易并發(fā)感染；②因智力下降、肢體殘疾，自我保護(hù)能力下降；③人體鎖骨存在凸向前的自然彎曲，局部骨性突起明顯，且鎖骨前皮下組織相對(duì)較少，是易受損傷部位，因營(yíng)養(yǎng)狀況下降時(shí)鎖骨前區(qū)皮膚較正常人群薄、皮下脂肪少，抗損傷及修復(fù)能力差。在衣物、被褥反復(fù)摩擦、局部人為搓揉，輕微碰撞、出汗較多等情況下易出現(xiàn)鎖骨前區(qū)皮膚感染，處理不當(dāng)進(jìn)而發(fā)展為破潰、流膿、分流管外露，甚至整個(gè)皮下隧道區(qū)感染、顱內(nèi)及全身感染；暴力損傷時(shí)則容易造成分流管斷裂，導(dǎo)致分流手術(shù)失敗。

改善身體營(yíng)養(yǎng)狀況、增強(qiáng)抵抗力、術(shù)前術(shù)后適量應(yīng)用抗生素、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作、縮短手術(shù)時(shí)間及減少分流裝置的暴露時(shí)間可預(yù)防術(shù)后短期感染的發(fā)生率；經(jīng)鎖骨下腦室-腹腔分流術(shù)式，將分流管置于鎖骨下，杜絕了局部軟組織損傷造成的分流管斷裂，有了鎖骨的強(qiáng)力保護(hù)，在鎖骨能夠承受的外力范圍內(nèi)避免了對(duì)分流管的物理性損傷，且在手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷愈合后因分流管位置深在、保護(hù)組織增多，能有效減少因鎖骨前區(qū)皮膚感染導(dǎo)致的沿分流管隧道途徑造成的感染擴(kuò)散。

經(jīng)鎖骨下腦室-腹腔分流術(shù)不需增添特殊器械、不增加手術(shù)費(fèi)用，可操作性強(qiáng)，能有效降低始發(fā)于鎖骨前區(qū)皮膚感染而引發(fā)的腦室-腹腔分流術(shù)后嚴(yán)重感染的發(fā)生率，減少鎖骨區(qū)暴力損傷致分流管斷裂的發(fā)生，顱腦CT證實(shí)達(dá)到了常規(guī)腦室-腹腔分流術(shù)的分流效果，降低了分流手術(shù)的失敗率，值得臨床推廣試用。

參考文獻(xiàn)

1 段國(guó)升，朱誠(chéng)，主編.手術(shù)學(xué)全集·神經(jīng)外科卷［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:624.

2 任建軍.腦積水分流術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(11):73-74.

3 顏明根，樓美清.外傷性腦積水側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)并發(fā)癥的防治體會(huì)［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2010，31(1):42-43.