基層醫(yī)院對(duì)外傷性脾破裂的診治體會(huì)(附82例報(bào)告)

摘 要 目的：提高基層醫(yī)院對(duì)外傷性脾破裂的診治方法。方法：7年來(lái)收治外傷性脾破裂患者82例，對(duì)臨床資料、診斷和治療進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：本組82例患者中，81例治愈，1例死于重度顱腦損傷。結(jié)論：在基層醫(yī)院中外傷性脾破裂的診斷至關(guān)重要，治療上脾切除是一種安全且可靠的手術(shù)方式，保脾和非手術(shù)治療要結(jié)合醫(yī)院的條件綜合考慮，決不能盲目。

關(guān)鍵詞 外傷性脾破裂 診治 基層醫(yī)院

外傷性脾破裂是腹部外傷中常見(jiàn)的外科急診之一，大多常有病情危重，休克出現(xiàn)時(shí)間早，病情變化快，容易危及生命，且大部份需要急診手術(shù)治療的特點(diǎn)，因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，合理的治療方式，對(duì)于患者救治成功有著重要的意義。治療上有保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)方式有脾切除和保脾手術(shù)。2004～2011年收治外傷性脾破裂患者82例，報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者82例，男51例，女31例，年齡10～69歲，受傷原因：車(chē)禍36例，跌傷23例，歐斗6例，墮落15例，銳器傷2例，入院距受傷時(shí)間1小時(shí)～8天，合并肝破裂5例，腸破裂4例，腎損傷2例，合并顱腦損傷3例，同時(shí)合并肝破裂、腎損傷1例。

臨床表現(xiàn)和輔助檢查：82例中有左上腹或左下胸部外傷疼痛63例(76.9%)，局限性或彌漫性腹膜炎體征55例(67%)，低血容量休克67例(81.4%)，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性56例(68.3%)，診斷性腹腔穿刺抽出不凝血49例(59.8%)。所有病例入院時(shí)均行了B超檢查，在B超室檢查65例，床旁B超檢查17例，B超提示：包膜欠完整及包膜下出血25例，腹腔少量積液31例，中量及大量積液26例。血常規(guī)RBC＜3.5×10¹²/L和Hb＜110g/L 63例。腹腔鏡檢查2例都為脾臟損傷。

治療方法：行脾切除術(shù)59例，脾修補(bǔ)術(shù)15例，脾切除術(shù)后自體脾組織大網(wǎng)膜襄內(nèi)移植術(shù)4例，保守治療中轉(zhuǎn)手術(shù)4例，非手術(shù)治療7例，術(shù)中和術(shù)后均未輸血47例，輸血24例，其中自體回輸血7例。對(duì)合并傷作了相應(yīng)處理。

結(jié) 果

本組1例行非手術(shù)治療死于重度顱腦損傷，其余81例均治愈出院，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，總治愈率98.7%，其中1例保守治療2周后再出血和1例修補(bǔ)后12天再出血，均行了脾切除術(shù)。

討 論

脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官，外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。因此早期診斷外傷性脾破裂非常重要，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征結(jié)合B超、化驗(yàn)、診斷性腹腔穿刺結(jié)果，以及腹腔鏡檢查作出早期診斷并不困難。但在基層醫(yī)院設(shè)備條件簡(jiǎn)陋的情況下，B超便成為診斷脾破裂的首選，有簡(jiǎn)便、快捷、經(jīng)濟(jì)而有效的特點(diǎn)，它是非損害性的檢查方法，它對(duì)脾破裂有較高的分辨力，對(duì)腹腔內(nèi)積液(血)極敏感，診斷符合率>95%［1］，且可反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察。診斷性腹腔穿刺簡(jiǎn)便易行，可重復(fù)進(jìn)行，抽出不凝血，可作出及時(shí)明確診斷，本組病例中腹穿76例，陽(yáng)性49例，達(dá)80%，27例陰性結(jié)果中經(jīng)過(guò)臨床觀察，再次行腹穿后有15例獲得陽(yáng)性結(jié)果。隨著腹腔鏡在基層醫(yī)院的開(kāi)展，運(yùn)用此技術(shù)在臨床診治腹腔臟器損傷中很有幫助，特別是患者合并顱腦損傷出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)用價(jià)值高，腹腔鏡檢查可直視地對(duì)腹腔內(nèi)臟是否損傷及損傷的性質(zhì)程度進(jìn)行評(píng)估［2］，本組2例合并顱腦損傷使用了此技術(shù)，提示脾臟損傷，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)。監(jiān)測(cè)血常規(guī)，動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積，有利于判斷病情。

外傷性脾破裂的治療以控制出血和挽救患者生命為第1位，其次才考慮保留脾臟功能，甚至有作者提出：外傷性脾破裂的治療要遵循“搶救生命第1，保留脾臟第2”的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。在基層醫(yī)院里快速的脾臟切除是治療脾破裂，控制出血，搶救患者生命的最有效手段，本組病例中59例(59.8%)采用了脾切除的治療方法，獲得了滿(mǎn)意的效果，由于脾切除縮短了手術(shù)時(shí)間，盡管有些患者出血較多，但仍得到了有效的治療，對(duì)于合并休克的患者，常規(guī)建立兩組靜脈通道，快速靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容，為剖腹探查創(chuàng)造了條件，開(kāi)腹后首先控制脾蒂，減少出血，再做相關(guān)探查。

保脾手術(shù)主要包括單純縫合修補(bǔ)，脾部份切除和脾切除后自體脾組織大網(wǎng)膜襄內(nèi)移植。盡管目前認(rèn)為脾臟有許多重要的功能，特別是免疫功能，但是術(shù)中保留脾臟，還是應(yīng)遵循搶救生命第1，保留脾臟第2的基本原則，并且應(yīng)限于非病理性脾臟。保留脾臟手術(shù)技術(shù)含量較高，特別是在基層醫(yī)院，要根據(jù)醫(yī)院的條件綜合考慮，權(quán)衡利弊，決不能盲目。本組有1例行脾修補(bǔ)術(shù)后，切口拆線愈合好，患者出院，出院后第2天，患者下床活動(dòng)時(shí)突感左上腹疼痛，誤認(rèn)為活動(dòng)時(shí)傷口被拉傷疼痛，就臥床休息，6小時(shí)后，訴腹痛加重，心慌，再次就診，行B超檢查提示：腹腔內(nèi)積液，查體患者血壓100/60mmHg，脈搏95次/分，腹膜炎體征明顯，腹穿抽出不凝血2ml，立即在全麻下行剖腹探查，證實(shí)為脾修補(bǔ)術(shù)后再次出血，行脾切除，最終患者治愈出院。另外所有保脾手術(shù)均應(yīng)放置腹腔引流，術(shù)后嚴(yán)密觀察引流量及生命體征。

外傷性脾破裂采用非手術(shù)治療，有一定風(fēng)險(xiǎn)，需持謹(jǐn)慎態(tài)度，在基層醫(yī)院由于條件所限，要更加小心。非手術(shù)治療的必要條件：①有能進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察的床旁B超；具有監(jiān)護(hù)條件，連續(xù)觀察生命體征及病情變化；②必須有足夠的血源；③做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，隨時(shí)可中轉(zhuǎn)手術(shù)；④另外醫(yī)務(wù)人員須有良好的醫(yī)德和高度負(fù)責(zé)的責(zé)任心，目前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大，必須與家屬溝通取得配合和理解。保守治療期間如果出現(xiàn)血壓下降，心率增快，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降，補(bǔ)液治療后生命體征仍不穩(wěn)定，腹膜刺激征明顯，B超提示積液(血)增多時(shí)，要及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療，搶救患者生命。本組保守治療中轉(zhuǎn)手術(shù)4例，其中1例保守治療3周后再出血，均行脾切除，患者治愈出院。

參考文獻(xiàn)

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