基層醫(yī)院11例急性腸系膜血管缺血病變的早期診斷體會

AMI急性腸系膜血管缺血病變是一種以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的外科急癥，治療不及時(shí)可導(dǎo)致腸壞死，死亡率高達(dá)60%～80%［1］。早期準(zhǔn)確診斷AMI是避免腸壞死、降低死亡率、提高患者生存質(zhì)量的前提條件。由于AMI的癥狀、體征很不典型，與胰腺炎、小腸梗阻、急性膽囊炎等腹內(nèi)病變不易鑒別，目前尚缺乏敏感和特異性的血清學(xué)指標(biāo)；雖然腹部選擇性動脈造影可以較好地明確診斷，并被視為金標(biāo)準(zhǔn)，但普通縣市級醫(yī)院以下基層醫(yī)院往往缺乏相應(yīng)設(shè)備，也存在費(fèi)時(shí)、昂貴、侵襲性、風(fēng)險(xiǎn)大、不易普及等缺點(diǎn)，基層醫(yī)院早期診斷腸系膜血管缺血性疾病尤為困難。因此，嘗試通過危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等方面早期診斷急性腸系膜缺血，以下是一些診斷體會和驗(yàn)證。

臨床資料

本組患者11例，男7例，女4例；年齡51～88歲。其中房顫，動脈硬化癥患者5例，下肢動脈栓塞，腦栓塞3例，心肌梗死1例，單純高血壓患者3例，肢體動脈栓塞史2例，既往健康2例。11例均為急性起病，于發(fā)病1小時(shí)～4天就診。入院<12小時(shí)確診6例，<24小時(shí)確診4例，早期誤診絞榨性性腸梗阻1例。

診斷方法與分析

危險(xiǎn)因素：①好發(fā)年齡：據(jù)查閱最近10年國內(nèi)資料，本病發(fā)病年齡16～82歲，平均69.1歲，發(fā)病年齡多數(shù)50～75歲。本組患者發(fā)病年齡51～88歲，與資料報(bào)道相符。②既往病史：資料顯示，高血壓、房顫，動脈硬化癥38.1%，冠心病27.9%，風(fēng)濕性心臟病24.2%，感染性心內(nèi)膜炎1.1%，先天性心臟病0.4%，心臟黏液瘤0.4%，有文獻(xiàn)報(bào)道合并心臟相關(guān)疾病史率62.14%。既往有腦梗死史18.7%，有腹部手術(shù)史17.6%，有肢體動脈栓塞史13.2%［2］。本組患者既往高血壓5例(45.5%)，房顫3例(27.2%)，動脈硬化癥4例(36.3%)，冠心病3例(27.2%)，腹部手術(shù)史1例(9%)，肢體動脈栓塞史1例(9%)。③其他：動脈損傷，口服藥物如口服利尿劑、避孕藥，癌栓栓塞等。

臨床表現(xiàn)：AMI患者大多數(shù)患者以劇烈腹痛為首發(fā)癥狀就診，本組患者有2例以腹瀉為首發(fā)癥狀，其余9例均為急性腹痛起病。據(jù)報(bào)道，AMI患者63.8%伴有惡心嘔吐，29.4%有血便，40.8%有腹脹，40.8%伴有排便排氣停止，19.1%有腹瀉。發(fā)病早期患者無明顯體征，僅有腹部非固定性輕壓痛；8.7%的患者腸鳴音亢進(jìn)，隨著病程的進(jìn)展，66.0%腸鳴音減弱或者消失；50.4%有腹膜刺激征；29.5%有發(fā)熱，19.3%的病例有心動過速、低血壓、面色蒼白、冷汗等休克表現(xiàn)［3］，本組患者體征與報(bào)道無明顯差異。

輔助檢查：CT檢查可發(fā)現(xiàn)急性腸系膜上動脈缺血所導(dǎo)致的腸壁增厚、壁內(nèi)血腫、腸襻擴(kuò)張及內(nèi)容物積聚、腸系膜血管充血、腸壁內(nèi)或門靜脈內(nèi)積氣、梗死灶和栓子、血栓。多排螺旋CTA檢查對急性腸系膜上動脈缺血病變診斷的敏感性和特異性可分別達(dá)到93%和100%，診斷陽性和陰性預(yù)測值分別達(dá)100%和94%［4］。本組11例患者中通過CTA檢查診斷的有8例，陽性率73%，與文獻(xiàn)報(bào)道有一定差距，分析可能與影像技術(shù)水平有關(guān)。彩色多普勒超聲檢查SMA，靈敏度較低，本組僅有2例約18.1%的患者提示SMA缺血，與文獻(xiàn)報(bào)道相近，陽性率較低，僅作為初篩檢查使用。11例患者除完善常規(guī)檢查和腹部CT外，無結(jié)腸鏡禁忌證患者均動員患者行結(jié)腸鏡檢查，7例患者實(shí)行結(jié)腸鏡檢查(包括CT陰性3例，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸缺血表現(xiàn)5例)，鏡下表現(xiàn)為病變腸黏膜充血水腫、糜爛散在瘀斑。血漿D-二聚體是纖維蛋白降解后的一種特異性終產(chǎn)物，在纖溶系統(tǒng)激活后會迅速升高，在肺栓塞、深靜脈血栓形成和彌漫性血管內(nèi)凝血。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)扎腸系膜上動脈30分鐘后，大鼠血漿D-二聚體水平即顯著高于假手術(shù)組，并隨腸系膜上動脈缺血時(shí)間延長而進(jìn)行性升高，敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和診斷準(zhǔn)確率分別為88.8%、88.8%、100%和90%［5］。本組11例患者全部行D-二聚體檢查，發(fā)現(xiàn)D-二聚體血漿水平增高9例(正常水平1～2倍），顯著增高7例(＞正常水平2倍）。其他實(shí)驗(yàn)室檢查異常包括白細(xì)胞數(shù)量升高、血液濃縮、代酸、陰離子間隙增大，淀粉酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶濃度均升高，但對于早期診斷急性腸系膜上動脈缺血病變均缺乏敏感性和特異性。雖然有研究者發(fā)現(xiàn)急性腸系膜上動脈缺血時(shí)采自腸系膜上動脈的血乳酸濃度在缺血后6小時(shí)會顯著升高，但體內(nèi)多種病理過程如休克、腸壞死、循環(huán)衰竭時(shí)均可導(dǎo)致血乳酸濃度升高［6］，故根據(jù)乳酸濃度升高來早期診斷腸系膜上動脈缺血顯然缺乏特異性。

討 論

AMI初步診斷的誤診率達(dá)58.1%，41.8%誤診為急性腸梗阻，其他誤診風(fēng)險(xiǎn)依次為急性胰腺炎，急性闌尾炎，消化道穿孔，急性胃腸炎。本組病例中，在缺乏DSA條件下，應(yīng)用了彩超、CTA、結(jié)腸鏡檢查、血清D-二聚體檢測等診斷方法診斷本病，初診成功率91%。如就診患者表現(xiàn)為突發(fā)上腹或臍周疼痛，早期有腹瀉，在臍周或上腹部輕度壓痛，無反跳痛，出現(xiàn)癥狀與體征不相符的特點(diǎn)，結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)和臨床危險(xiǎn)因素，充分排除其他常見急腹癥后應(yīng)高度懷疑本病的發(fā)生。提高腸系膜上動脈血栓疾病的早期診斷率療是提高腸系膜上動脈血栓疾病搶救成功率的關(guān)鍵?；鶎俞t(yī)院臨床醫(yī)師應(yīng)對本病保持足夠的警惕和認(rèn)識，及時(shí)綜合應(yīng)用現(xiàn)有條件和設(shè)施進(jìn)行多方位診斷，亦能提高早期診斷率和增加早期干預(yù)治療機(jī)會。

參考文獻(xiàn)

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