Ⅰ期手術治療乙狀結腸破裂14例臨床分析

摘 要 目的：探討Ⅰ期手術治療乙狀結腸破裂的手術治療方法。方法：回顧性總結14例乙狀結腸破裂的Ⅰ期外科手術治療臨床資料。結果：全組無死亡及吻合口漏，1例發生切口感染。結論：術中采用順行腸內灌洗、充分清洗腹腔、確切吻合及有效擴肛，乙狀結腸破裂作Ⅰ期手術是安全可行的。

關鍵詞 結腸破裂 Ⅰ期手術 臨床分析

乙狀結腸破裂屬結腸損傷的范疇，一直以來把破裂結腸外置或修補后近端結腸造瘺和Ⅱ期關閉造瘺口看成是最安全的乙狀結腸破裂手術方式，但是這種分期手術需行2次手術，不僅增加患者的痛苦及費用，而且影響患者的生活質量。近年來，外科診療技術的發展和抗生素的有效使用，Ⅰ期手術治療得到越來越廣泛的運用和關注。2006年1月～2011年10月對14例乙狀結腸破裂患者行Ⅰ期破裂口切除腸吻合手術，獲得理想效果，現總結如下。

資料與方法

14例患者均為良性疾病導致乙狀結腸破裂或穿孔，其中男12例，女2例；年齡29～78歲，平均65歲。破裂原因：左側絞窄性腹股溝疝5例，自發性破裂6例，外傷性破裂3例。起病到就診時間2小時～2天，術前診斷明確13例。所有患者均合并有不同程度的腹膜炎體征。

手術方式：本組患者術前常規胃腸減壓，確診的13例取左下腹經腹直肌切口，1例下腹正中左側繞臍切口。入腹后找到破裂口，夾閉近端，經破口往遠端插入大號肛管，有效擴肛后，灌洗遠端結、直腸至潔凈。從破裂口遠端2cm處離斷乙狀結腸，大量生理鹽水及0.2%甲硝唑清洗腹腔，游離破裂口近端4～6cm預切腸管，將近端腸管斷端提至切口外手術床旁引流袋中，擠出近端腸管內糞便，行結腸減壓，并以大量生理鹽水及0.2%甲硝唑和8萬～16萬U慶大霉素順行結腸灌洗(清洗液經闌尾殘端注入)至潔凈，切除破裂口兩側各2cm腸管，Ⅰ期吻合，游離部分帶蒂大網膜包繞吻合口，吻合口旁放置引流管。5例腹股溝疝患者，疝囊經清潔處理后，荷包縫合疝囊頸。

結 果

全組無死亡，術后3～5天腸道功能恢復，進食流質，7天后進食半流質，13例患者術后9～12天痊愈出院，1例發生切口感染，傷口經拆線引流、換藥后，19天愈合，全組患者無1例發生吻合口漏。

討 論

隨著老年人慢性咳嗽、慢性便秘、前列腺增生等疾病的增多，乙狀結腸破裂的誘因及幾率逐漸增加。國內部分學者認為腹內壓突然升高容易誘發乙狀結腸穿孔或直接形成嵌頓疝［1，2］，繼而發展為絞窄疝。而且乙狀結腸尤其是直腸與乙狀結腸交界處管腔是結腸最狹窄之處，易形成干結糞塊［3］，腸內壓力升高可直接導致乙狀結腸穿孔［4］。還有各種意外傷致乙狀結腸破裂的案例也日漸增多。患者傷后腸腔內大量糞便潴留及積液，腸內細菌多，腸壁炎性水腫，破裂后傷口和腹腔污染較嚴重，加上乙狀結腸血供相對較差，腸系膜對側緣腸壁血供更差等原因，乙狀結腸破裂的處理方式讓一代代外科醫師難以取舍。長期以來，臨床上對乙狀結腸破裂的手術多主張采用乙狀結腸造瘺或破裂口修復加近端結腸造瘺的分期手術方式［5］。

近年來，由于外科技術的進步、抗生素的合理有效應用、營養支持的發展及對結腸病理生理認識的深入，在20世紀90年代，王振寧教授等［6］就總結報道了全國8家醫院308例左半結腸Ⅰ期切除吻合術取得滿意效果，此后相關報道就日趨增多［7］。大家普遍認識到，Ⅱ期手術不僅給患者帶來生活質量上的痛苦和經濟上的負擔，而且二次手術難度大，增加腹腔粘連及遠期并發癥。而Ⅰ期手術，不僅能夠一次性徹底解決損傷，避免再次手術的痛苦，而且避免了造瘺口帶來的不便及并發癥。且乙狀結腸內水分已充分重吸收，不易出現全腹污染，因此乙狀結腸破裂采用Ⅰ期切除吻合的可行性被越來越多的外科醫師接受。

乙狀結腸破裂Ⅰ期手術治療的關鍵在于防治術后的吻合口漏，因為術前一般沒有充分腸道準備的機會，通過對本組手術資料的總結，參考相關文獻，認為有效預防Ⅰ期手術術后吻合口漏的措施歸納為以下幾點：①保證吻合口良好血供，不管何種原因所致乙狀結腸破裂，破裂口邊緣常有挫傷與炎癥水腫，切除破口兩端部分(2～3cm)腸管，以保證吻合口組織整齊、新鮮，處理系膜及脂肪組織時，距斷端不應太遠，以0.5cm左右為宜，以確保吻合口血供良好。②術中盡量排空腸內容物，對破裂口近端結腸用大量生理鹽水及0.2%甲硝唑和8萬～16萬U慶大霉素進行順行腸內灌洗。結腸順行灌洗是一種滿意的、充分的術中腸道準備，可有效地清除破裂口近端腸腔積氣、積糞，達到擇期結腸切除吻合術術前腸道準備所達到的清潔腸道的效果，有效地解決了“上要空”的問題。同時可最大限度減少腹腔再污染［8］。因此，術中腸道順行灌洗清除腸內容物是防止術后吻合漏發生的重要措施。③保證吻合口完整且無張力，吻合口縫合時黏膜要對合良好，采用1號線間斷縫合，吻合組織多少適度、松緊適宜，吻合后可游離一束帶蒂大網膜包繞吻合口周圍并固定，但要保持吻合口通暢、無張力。④術中以大量生理鹽水徹底清洗腹盆腔，防止術后腹腔感染，吻合口旁及腹腔常規放置引流管，術畢腹腔放置低分子右旋糖酐100～200ml預防粘連性腸梗阻。⑤術后足量、廣譜、聯合應用抗生素，應用TPN療法加強營養支持，適量使用腎上腺皮質激素防治中毒性休克及術后早期炎性腸梗阻。⑥留置導尿管5～7天，防止潴留的膀胱壓迫直腸而增加吻合口張力，術后第2天起每天開塞露20ml經肛門注入后擴肛1～2次，既能有效刺激腸道功能的恢復，又能有效保持遠端腸道通暢，解決了“下要通”問題，對吻合口漏的發生有很好的預防作用。

總之，在乙狀結腸破裂手術中，只要患者一般情況能耐受較長時間手術，術中能有效清除腸內糞便和積液、清洗腹腔污染物，吻合時遵循“上空、口松、下通”的原則［9］，術后加強抗炎及TPN營養支持，適時有效擴肛，Ⅰ期破裂口切除腸吻合術是安全可行的選擇。參考文獻

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5 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:409.

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7 劉建祖.腸道綜合處理在左半結腸急癥Ⅰ期吻合術中的應用［J］.白求恩軍醫學院學報，2006，4:146-148.

8 赫永金，王先法，余國慶，等.術中灌洗對左半結腸破裂一期修復療效的影響［J］.全科醫學臨床與教育，2011，9(3):261-263.

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