微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后高熱的病因及治療

摘 要 目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)后高熱的病因及治療。方法：收治行MPCNL患者135例，其中術(shù)后出現(xiàn)高熱10例，回顧性分析臨床資料，對(duì)高熱的病因和治療進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：10例患者中，術(shù)后即出現(xiàn)高熱及寒戰(zhàn)6例，給以患者加強(qiáng)抗感染治療，3天后體溫均恢復(fù)正常；術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱1例，經(jīng)后期治療后診斷為瘧疾病，抗瘧疾治療后，5天降至正常；拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)高熱2例，給以患者提前拔除D-J管及加強(qiáng)抗感染治療后，3天降至正常；拔除腎造瘺拔除后出現(xiàn)高熱1例，給予加強(qiáng)抗感染治療后，4天恢復(fù)正常。結(jié)論：高熱是MPCNL術(shù)后高熱的常見(jiàn)并發(fā)癥，治療時(shí)要根據(jù)不同病因給予患者個(gè)性化治療。

關(guān)鍵詞 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 高熱 治療

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(MPCNL)是治療上尿路結(jié)石的最主要方式，但發(fā)熱是經(jīng)微創(chuàng)皮腎鏡取石術(shù)最主要的并發(fā)癥。2007年1月～2010年11月收治行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者135例，術(shù)后出現(xiàn)高熱患者10例，資料總結(jié)如下。

資料與方法

本組MPCNL后高熱患者10例，男6例，女4例；年齡22～76歲，平均39歲；手術(shù)時(shí)間80～150分鐘，平均95±25分鐘；術(shù)前用IVP或CT明確診斷，其中輸尿管上段結(jié)石3例，鑄型腎結(jié)石4例，腎盂結(jié)石3例；其中腎功能不全2例，并糖尿病2例，并腎積膿5例；術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性6例，陰性4例；發(fā)熱持續(xù)時(shí)間2～5天，平均2.7天；體溫38.5～39.9℃。術(shù)前常規(guī)預(yù)防使用抗生素1～2天。

治療方法：全部結(jié)石患者采用全麻或硬膜外麻醉，取截石位，行患側(cè)逆行輸尿管插管后改俯臥位。根據(jù)結(jié)石分布情況在C臂X線或B超定位下穿刺。穿刺成功后擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道至F18通道。并留置相應(yīng)工作鞘，必要時(shí)建立雙通道，用腔內(nèi)氣壓彈道碎石器在輸尿管鏡直視下將結(jié)石擊碎，用取石鉗鉗出較大碎石塊，較小碎石由脈沖水流沖洗出來(lái)。取石后常規(guī)留置F5～F6內(nèi)支架管及F18造瘺管。

結(jié) 果

25例患者中10例高熱(＞38.5℃)，術(shù)后即出現(xiàn)高熱及寒戰(zhàn)6例，其中術(shù)前診斷為膿腎5例，術(shù)后均培養(yǎng)出細(xì)菌，給以患者廣譜抗生素治療，3天后體溫均恢復(fù)正常；術(shù)后第3天出現(xiàn)周期性發(fā)熱1例，合并有寒戰(zhàn)，術(shù)前合并膿腎，給以患者常規(guī)加強(qiáng)抗感染治療及其他治療后無(wú)效，經(jīng)后期治療后診斷為瘧疾病，抗瘧疾治療后，5天降至正常；拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)高熱的2例，給以患者提前拔除D-J管及加強(qiáng)抗感染治療后，3天降至正常；拔除腎造瘺拔除后出現(xiàn)高熱1例，行外支架管沖洗，通暢引流后，給予加強(qiáng)抗感染治療后，4天恢復(fù)正常。

討 論

MPCNL因創(chuàng)傷小、出血少，成為開(kāi)放手術(shù)后上尿路結(jié)石的首選方式。雖然MPCNL開(kāi)展多年，技術(shù)愈發(fā)成熟，但在實(shí)際操作中，但仍有較多并發(fā)癥，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱。MPCNL術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率較高，在研究中發(fā)熱率18.5%，其中高熱37.5%，低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［1］。

由于經(jīng)皮腎手術(shù)中需要持續(xù)灌注沖洗及術(shù)后腎周少許滲出，術(shù)后低于38.5℃，考慮是術(shù)后吸收熱，給以患者常規(guī)后基本可以自行緩解，無(wú)需特殊治療。但對(duì)于術(shù)后高熱，總結(jié)病因如下［2］：①上尿路結(jié)石合并腎積膿。患者術(shù)前一般尿液中存在大量白細(xì)胞，術(shù)前未能有效的控制，本組中發(fā)現(xiàn)，6例合并腎積膿患者術(shù)后有5例出現(xiàn)高熱。②鹿角形結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石在碎石過(guò)程中，結(jié)石中的細(xì)菌和毒素被機(jī)體吸收。這種情況在感染性結(jié)石中更多見(jiàn)。術(shù)前腎盂黏膜沒(méi)有損傷的時(shí)候，對(duì)細(xì)菌有一定的抵抗力，由于手術(shù)中腎黏膜損傷及腎盂內(nèi)壓力增大，引起細(xì)菌及毒素的吸收。隨著腎盂內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)腎盂內(nèi)尿液逆流罔。曾國(guó)華等通過(guò)輸尿管導(dǎo)管連接壓力轉(zhuǎn)換器［3］，術(shù)中對(duì)16F工作通道進(jìn)行腎盂內(nèi)壓測(cè)定，發(fā)現(xiàn)最高腎盂內(nèi)壓達(dá)200mmH2O，遠(yuǎn)大于正常腎盂壓力，因此易導(dǎo)致逆行吸收。③手術(shù)中刺穿及建立通道不合理，導(dǎo)致尿液外滲較多，引起腎周感染，當(dāng)合并術(shù)后機(jī)體抵抗力低時(shí)，容易導(dǎo)致細(xì)菌性感染，易出現(xiàn)高熱。④術(shù)后造瘺管或內(nèi)支架管引流不暢，導(dǎo)致尿液排出障礙，引起腎盂內(nèi)壓增大，逆行感染增多，本組中有1例患者因內(nèi)支架管引流不暢，導(dǎo)致術(shù)后高熱。⑤手術(shù)損傷周圍臟器導(dǎo)致感染。⑥術(shù)后出現(xiàn)尿液反流入腎，本組中2例患者術(shù)后無(wú)發(fā)熱，當(dāng)拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)發(fā)熱，并伴排尿時(shí)腰區(qū)不適。⑦患者術(shù)后高熱存在一些其他病因：術(shù)中由于沖洗液溫度過(guò)低至術(shù)后低體溫引起發(fā)熱、術(shù)后合并其他系統(tǒng)疾病。本組中1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱，尿、血培養(yǎng)均未見(jiàn)異常，最后確診為瘧疾病。

對(duì)MPCL術(shù)后高熱的預(yù)防和治療幾點(diǎn)總結(jié)［4］：①加強(qiáng)患者術(shù)前對(duì)加強(qiáng)尿液細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)前常規(guī)運(yùn)用抗生素預(yù)防感染，高熱患者術(shù)后及時(shí)行血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)并更換廣譜抗生素；②術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)腎積膿，可先給于經(jīng)皮腎造瘺引流，待感染好轉(zhuǎn)后，Ⅱ期行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，可避免因術(shù)中毒素和細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)而導(dǎo)致感染性休克；③對(duì)一些復(fù)雜的鹿角結(jié)石，需要根據(jù)病情選擇F22或F24的標(biāo)準(zhǔn)通道，減少術(shù)中腎盂內(nèi)壓過(guò)高，避免過(guò)多的毒素及細(xì)菌吸收，必要時(shí)減少手術(shù)操作時(shí)間，行Ⅱ期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；④手術(shù)中工作通道需要在B超或C臂X線引導(dǎo)下建立合理的通道，減少反復(fù)穿刺引起的腎周滲出及腎周感染及術(shù)中、術(shù)后血；⑤術(shù)后出現(xiàn)高熱，而出血量并不多者，及時(shí)復(fù)查腹部平片，若造瘺管或內(nèi)支架管引流不暢，或腎造瘺管或雙J管本身移位引起梗阻，導(dǎo)致尿液排出障礙，要及時(shí)更換內(nèi)支架管或外支架管加強(qiáng)引流；⑥術(shù)后若考慮出現(xiàn)尿液反流入腎引起高熱者，需要時(shí)重新導(dǎo)尿或拔除內(nèi)支架，同時(shí)加強(qiáng)抗生素治療；⑦患者術(shù)前存在基礎(chǔ)疾病的，術(shù)前要得到有效的控制，待基礎(chǔ)病穩(wěn)定后再行手術(shù)治療；患者術(shù)后高熱，當(dāng)常規(guī)治療及檢查未見(jiàn)明顯改善后，要根據(jù)患者相關(guān)情況，考慮相關(guān)系統(tǒng)疾病。

總之，加強(qiáng)MPCNL患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的病情的預(yù)防治療，能有效減少患者術(shù)后高熱；若術(shù)后出現(xiàn)高熱，要根據(jù)患者病情的給予個(gè)性化治療。

參考文獻(xiàn)

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