男性創傷性后尿道狹窄經會陰途徑行尿道端端吻合術治療體會(附112例報告)

摘 要 目的：總結經會陰途徑尿道端端吻合術治療男性創傷性后尿道狹窄或閉鎖的治療經驗，提高手術治療成功率。方法：對112例男性創傷性后尿道狹窄或閉鎖患者，采用經會陰單純尿道端端吻合，經會陰陰莖海綿體中隔切開+后尿道端端吻合，經會陰陰莖海綿體中隔切開+恥骨下緣楔形切除+后尿道端端吻合治療。結果：手術總的成功率95.5%(107/112)，其中：經會陰單純尿道端端吻合術的成功率為100%(48/48)，經會陰陰莖海綿體中隔切開+后尿道端端吻合術的成功率95.7%(44/46)，經會陰陰莖海綿體中隔切開+恥骨下緣楔形切除+后尿道端端吻合術的成功率83.3%(15/18)；手術失敗5例(4.5%)。結論：經會陰途徑尿道端端吻合術治療男性創傷性后尿道狹窄的成功率高，只要掌握好手術適應證，并積極圍手術期處理，術中認真細致操作，可有效治療男性創傷性后尿道狹窄。

關鍵詞 男性 創傷性后尿道狹窄 經會陰途徑尿道吻合術

尿道狹窄是泌尿外科的常見病之一，近年來其發病率有增高趨勢，據國內資料顯示，創傷導致的尿道狹窄占54%［1］。其治療方法中哪種最好，一直存在爭議。2008年1月～2011年9月收治男性創傷性后尿道狹窄患者112例，采用經會陰途徑行尿道端端吻合術治療，進行總結，取得良好療效，現報告如下。

資料與方法

本組患者112例，均為男性，年齡12～68歲，平均36.5歲；兒童13例，成人99例；病程3個月～3年，平均13.6個月。狹窄或閉鎖長度0.8～4.8cm，平均3.2cm。狹窄原因分別為車禍致骨盆骨折所致60例，醫源性損傷4例，高處墜落傷24例，騎跨傷2例，踢傷或撞傷4例，塌方致傷18例。曾行尿道會師術75例，尿道內切開12例，尿道端端吻合術25例。2次手術73例，＞2次39例，手術最多達4次。狹窄長度<1cm 48例，1～3cm 46例，≥3cm 18例。本組病例均帶有膀胱造瘺管。

手術方法：采用全麻或硬膜外腔麻醉。患者取截石位，作會陰部倒“Y”形切口，切口下緣達肛門上方約3cm，兩側達坐骨粗隆前緣，切開皮膚，皮下組織，球海綿體肌，充分游離球部尿道，切開尿生殖膈，顯露后尿道狹窄段，從尿道外口插入尿道探子明確狹窄部位，靠狹窄段切斷尿道，此時根據狹窄段長度，采用下列手術途徑：①狹窄段在<1cm時，采用經會陰單純尿道端端吻合；②狹窄段1～3cm時，采用陰莖海綿體中隔切開+后尿道端端吻合，將陰莖海綿體中隔切開2cm左右，遠端尿道嵌入其中，使其吻合后行徑成斜線；③狹窄段<3～4.8cm時，采用陰莖海綿體中隔切開+恥骨下緣楔形切除+后尿道端端吻合，將陰莖海綿體中隔切開3cm左右，切除恥骨聯合下緣1cm×3cm左右骨組織，遠端尿道嵌入其中，使其尿道吻合后行徑成斜線。

從膀胱造瘺處，放入尿道探桿經過膀胱頸進入前列腺部尿道進行指引，在尖端上切開并徹底切除后尿道狹窄段及周圍瘢痕，近端尿道黏膜游離1周約0.5cm左右，再將兩端尿道用4-0可吸收線行6～8針全層褥式外翻縫合，適當牽拉使吻合口在無張力的情況下收緊縫線打結，再用4-0腸線間斷加強縫合數針，從尿道外口放入F18～F20帶槽硅膠導尿管并通過尿道近遠端，氣囊注水20ml，后牽拉尿管，遠端尿道在兩側與陰莖海綿體各縫2～4針固定，予減少吻合口張力，在皮下放置皮片兩根引流，并予術后2～3天拔出，口服雌激素5～7天，尿管保留3周。

結 果

112例患者術中出血200～700ml，平均350ml，38例輸濃縮紅細胞液2U。術后3～4周拔出尿管，術后隨訪2～32個月，平均12個月，107例排尿通暢，尿流率＞15ml/秒，手術成功，其成功率95.5%；5例尿流變細，經尿道擴張后，1例排尿正常，4例效果不佳，于半年后行再次手術治愈。無1例出現永久性尿失禁及博起功能障礙。其中：經會陰單純尿道端端吻合術的成功率100%(48/48)，經陰莖海綿體中隔切開+后尿道端端吻合術的成功率95.7%(44/46)，經陰莖海綿體中隔切開+恥骨下緣楔形切除+后尿道端端吻合術的成功率83.3%(15/18)；手術總的成功率95.5%(107/112)，手術失敗5例(4.5%)。

討 論

外傷性尿道狹窄多因尿道損傷嚴重，局部較大范圍的疤痕形成，或者初期處理不當或處理不及時所致。后尿道損傷的尿外滲聚積于前列腺及膀胱周圍，前列腺向前上移位，疤痕形成后狹窄段就較長，疤痕嚴重；因而給治療帶來困難，且膜部尿道壁薄弱，要達到滿意的端端吻合較困難，術后易受疤痕擠壓而致排尿困難。本病的治療較為復雜，它取決于臨床醫生專業基礎水平，其臨床上有多種治療方法，包括：尿道擴張、尿道內切開、尿道端端吻合、尿道替代術等，在臨床實踐中各有其優缺點。本組病例均2次以上手術，狹窄長度0.8～4.8cm，經采用會陰尿道端端吻合術治療，手術總的成功率95.5%。因此認為，經會陰尿道端端吻合術仍是治療后尿道狹窄或閉鎖的可靠術式。經會陰途徑尿道端端吻合術治療后尿道狹窄的手術適應證：尿道膜部及膜上部狹窄，狹窄長度不超過2cm［2］。有報道稱［3］，在經會陰后尿道端端吻合治療后尿道狹窄術式中選擇手術徑路時，若尿道狹窄段＜3cm時選擇陰莖海綿體中隔切開+后尿道端端吻合；若尿道狹窄段＞3cm時選擇陰莖海綿體中隔切開+恥骨下緣楔形切除+后尿道端端吻合；若尿道狹窄段＞6cm時選擇經恥骨+會陰聯合徑路。而對于治療男性創傷性后尿道狹窄的手術徑路，治療體會：①狹窄段在<1cm時采用會陰單純尿道端端吻合；②狹窄段1～3cm時，采用陰莖海綿體中隔切開+后尿道端端吻合；③狹窄段3～4.8cm以內時，采用陰莖海綿體中隔切開+恥骨下緣楔形切除+后尿道端端吻合。

操作體會：①要認真做好圍手術期處理。術前3天，會陰區域每天應用軟毛刷肥皂水清洗1次，尿道內用清潔液沖洗，膀胱內用含抗生素的生理鹽水沖洗。尿道吻合術后須充分引流膀胱內尿液及尿道內分泌物，方法是留置帶槽多孔硅膠導尿管作為支架，而尿液通過恥骨上膀胱造口引流，患者經尿道排尿后5～7后拔出恥骨上導管。②后尿道狹窄為尿道修復手術中較棘手的問題。由于多種原因，可導致手術失敗以致再手術或多次手術。在總結治療后尿道狹窄或閉鎖的手術方法中沒有一種術式能適合所有患者，也沒有一種手術徑路在重建尿道時適合所有病情，術者應掌握多種手術技巧，以應對術中實變的情況。回顧分析總結本組病例，術中切除疤痕要徹底，游離時要仔細，止血確切，吻合口需無張力，兩端組織修剪整齊，黏膜對黏膜吻合。術中采用何種手術徑路，除依據尿道狹窄的長度外，還要結合損傷部位、吻合處的張力，尿道狹窄損傷程度等綜合考慮。手術過程中在切除瘢痕組織時，用手指觸摸局部尿道及周圍組織床，若有硬性感則提示瘢痕切除不徹底，應達到局部觸摸組織柔軟，無瘢痕感時再行吻合。吻合時黏膜對合應平整，切面呈斜形，并且無張力。③術中切除恥骨下緣與游離遠端尿道在會陰1個切口中完成，彌補了單純采用會陰徑路無法處理的4cm左右甚至>4cm復雜性后尿道狹窄的缺陷，又減少了因尿道缺損較長需經恥骨途徑的手術創傷，利于暴露后尿道所在的空隙及器械操作，可使前后尿道間距縮短約4cm左右，達到無張力吻合，尿道吻合術時應注意，認真細致切除瘢痕狹窄段、尿道端端吻合口多選擇6～8針，在近端尿道12點及遠端尿道6點位剖開進行吻合。認為吻合術后能通過30F尿道探子最好。術中切除前列腺尖部瘢痕時，要緊貼前列腺和尿道，以免損傷神經血管束致陽瘺。④對于尿道分離缺損重建時間，是由聯合損傷的類型和范圍決定的，如果可能，強烈建議在創傷后4～6個月進行手術［4］，2次以上后尿道狹窄再次手術最好6個月以后進行。⑤本組病例中，經陰莖海綿體中隔切開端端吻合術治療失敗2例，經恥骨下緣楔形切除端端吻合術治療失敗3例。出現上述情況，認為除與患者尿道狹窄處多次手術外，還與術中尿道狹窄處瘢痕段過長及操作經驗不足等有關。⑥由于本組病例后尿道狹窄段最長4.8cm，更長的病例沒有治療經驗報告。

總之，后尿道狹窄手術是當今泌尿外科領域難度較大的手術之一，作為臨床泌尿外科醫生，在應用經會陰徑路后尿道端端吻合術治療后尿道狹窄時，只要掌握好手術適應證，并積極圍手術期處理，手術中細致操作，仍可有效治療男性創傷性后尿道狹窄。

參考文獻

1 徐月敏.尿道狹窄的病因與治療現狀.中華泌尿外科雜志，2011，32(11):725-726.

2 梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術學.北京:人民衛生出版社，2008:490.

3 徐月敏.尿道狹窄最佳術式選擇的探討.現代泌尿外科雜志，2011，16:91-92.

4 郭應祿，周利群，主譯.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學.北京:北京大學醫學出版社，2009:1668.