可吸收螺釘治療踝關節骨折58例體會

摘 要 目的：探討可吸收螺釘在治療踝關節骨折中的應用，總結應用中的經驗教訓。方法：對58例踝關節骨折行切開復位可吸收螺釘內固定術，術后短腿石膏托固定踝關節4～6周。結果：術后隨訪7～24個月，平均12個月，所有骨折于術后6～11個月均獲骨性愈合，其中優36例，良16例，可1例，差5例，優良率達89.7%，18例術后出現不同程度的并發癥。分別為遲發性無菌性炎癥5例、局限性骨質疏松5例、下脛腓分離復位部份丟失3例、術中斷釘2例、關節僵硬2例、內固定失效1例。結論：可吸收螺釘治療踝關節骨折雖然有一定的優勢，但必須有選擇的進行，且術中術后處理必須得當，嚴格重視術后功能鍛煉及并發癥，才能取得理想的療效。

關鍵詞 可吸收螺釘 踝關節骨折內固定 并發癥

踝部骨折是最常見的關節內骨折，因外力作用的方向、大小和肢體受外傷時所持的位且不同，可造成各種不同類型的骨折、韌帶損傷和關節脫位等，臨床上最多見的為內翻引起骨折。因外踝比較長，內側三角韌帶堅強，所以跺關節不易外翻，相反外側副韌帶相對薄弱，內翻的可能性比較大。2006年3月～2011年3月對58例踝關節骨折均行骨折切開復位可吸收螺釘內固定術治療，取得了比較滿意的療效，但同時也發現了一些并發癥，現報告如下。

資料與方法

本組患者58例，男40例，女18例，年齡17～56歲，平均32歲。致傷原因：車禍傷26例，壓榨傷18例，墜落傷8例，摔傷4例。閉合性損傷50例，開放性損傷8例。按Denis-Weber分類標準［1］：其中A型18例，B型30例，C型10例。

手術方法：開放性骨折均在6h內急診手術，閉合性骨折在傷后2～15天內手術。選用硬膜外麻醉，大腿上氣囊止血帶。顯露骨折后，將骨折解剖復位，若是三踝骨折，應按先后踝、再外踝、最后內踝順序固定。三踝骨折中，如果后踝骨折塊很小，對功能影響不大，可不做處理［2］；外踝骨折可用解剖型鋼板螺釘內固定，保持腓骨干縱軸與外踝縱軸形成向外開放的10°～15°的外翻角；內踝骨折用克氏針穿過骨折或用復位鉗、巾鉗做臨時固定。用同一廠家提供的配套器械依次鉆孔、攻絲、擰入合適粗細和長度的可吸收螺釘牢固固定。

術后處理：術后患肢給予短腿石膏托固定踝關節4～6周，患肢抬高促進靜脈回流，以利消腫，并給予防治感染、止痛等對癥治療，4～6周拆除石膏后逐漸進行踝關節屈伸功能鍛煉。

結 果

58例于術后7～24個月均獲得隨訪，平均12個月。所有骨折于術后6～11個月均骨性愈合，按美國足外科協會(AOFAS)評分標準［3］：其中優36例，良16例，可1例，差5例，優良率達89.7%。18例術后出現不同程度并發癥，分別為遲發性無菌性炎癥5例、局限性骨質疏松5例、下脛腓分離復位部份丟失3例、術中斷釘2例、關節僵硬2例、內固定失效1例。

討 論

踝關節的解剖特點與臨床聯系：踝關節是由脛、腓骨下端的內外踝及距骨組成，是人體負重量最大的鞍狀關節，且踝關節面比髖、膝關節面積小［4］。傳統的手術方法為用金屬螺釘和鋼板內固定，治療效果一直不太好。

可吸收螺釘的優點：目前骨折接合手術時通常使用的是不銹鋼螺釘，待患者恢復后，還得再次開刀將螺釘取出。而可吸收螺釘”則讓患者免去二次開刀的痛楚。這種螺釘由可生物降解材料-聚乳酸制成，植入人體后，會在水和酶的作用下完全被降解，生成水和二氧化碳，經呼吸道、消化系統等排出體外，不留絲毫痕跡。這種新型的可吸收螺釘在人體內可保持3年～6個月的固定狀態，1年半時間就會被人體完全降解吸收，且無任何不良反應。同時傳統的骨科手術一般要做兩次，先將金屬內固定物(如鋼板、螺釘等)置于傷骨處，愈合后，再通過手術將鋼板、螺釘等取出。患者不可避免地要承受兩次痛苦。而這種可吸收的骨折內固定物是高分子材料，其化學成分為聚乳酸，在植入人體的6個月內，起到固定傷骨的作用，待骨折愈合后，它就完成了“使命”。在12～18個月內，它將自動降解成乳酸(人體新陳代謝產物)，最終以二氧化碳和水的形式排出體外，無不良反應。所以，患者在骨折愈合后，無須接受1次“拔釘”手術。目前，我國很多醫院骨科近20%的骨科手術都運用了這種材質。楊教授介紹說，將來這種新材料將取代傳統的金屬植入物［5］。本組58例踝關節骨折應用可吸收螺釘內固定治療，優良率達89.7%，取得了很好的療效。

可吸收螺釘術后并發癥發生的原因分析及其防治方法：踝關節結構復雜，暴力作用的機理及骨折類型也較多樣，按一般的原則，先手法復位，失敗后則采用切開復位的方式治療，如果不對損傷機理、移位方向、踝關節穩定性等多種因素進行仔細分析，則可能加重骨折移位，導致新的損傷，為今后的治療及功能恢復帶來困難。治療的原則是在充分認識損傷特點的基礎上，以恢復跺關節的結構及穩定性為原則，靈活選擇治療方案。無移位的和無烴排下關節分離的單純內踝或外踝骨折，在踝關節內翻(內踝骨折時)或外翻(外踝骨折時)位石膏固定6～8周，固定期可進行功能鍛煉。有移位的內踝或外踝單純骨折，出于骨折塊移位導致附著的韌帶松弛，手法復位難以成功，即使復位成功也難以能維持韌帶張力，應切開復位，松質骨螺釘內固定或可吸收螺釘固定。腸排下關節分離常在內、外跟損傷時出現，應首先手術修復內、外側副韌帶，復位、固定名析，才能使胚胎下關節穩定。為防止術后不穩定，在進行韌帶修復、固定骨折的同時，用螺釘固定胳膊下關節，石膏固定6～8周。Ⅰ型骨折為雙踝骨折，為恢復韌帶的張力，一般均應行切開復位，松質骨螺釘或由高分子材料制成的可吸收螺釘內固定8～12周。Ⅱ型骨折為三踝骨折，內踝骨折采用松質骨螺釘或可吸收螺釘內固定，外踝骨折常需采用鋼板固定。影響胚骨1/3～1/4關節面的后踝骨折也需用松質骨螺釘或可吸收螺釘內固定。Ⅲ型骨折除需對內踝行切開復位、內固定外，外踝或腓骨骨折也應行鋼板螺釘內固定，固定排骨是保證咫脹下端穩定性的重要方法。本組3例發生下脛腓分離復位部份丟失的患者，術中復位及固定良好，石膏托固定1個月后患者自行下地行走，3～6個月攝片示復位不同程度丟失，踝穴增寬。并且固定時釘尾應完全埋入，防止釘帽外露。本組術中斷釘2例。治療過程中應定期隨訪，以判斷恢復情況，嚴重者扭傷4周內應決定是否進行手術，但大多數經4周治療后可基本恢復正常。若治療不當常可導致踝關節慢性不穩，容易反復扭傷，日久可繼發關節松弛、粘連僵硬或創傷性關節炎，造成踝關節功能障礙，如劇烈疼痛或嚴重影響日常活動，則需行手術治療。

總之，可吸收螺釘治療踝關節骨折有一定的優勢，但同時也應該重視其并發癥，掌握其并發癥的產生機制及其防治方法，不斷發揮可吸收螺釘手術的優勢，避免其不足，才能取得最佳的療效。

參考文獻

1 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2010:796-800.

2 李洪軍，李正維，等.三角韌帶損傷的手術治療［J］.中國矯形外科雜志，2006，14(20):1548-1550.

3 郭玉珠.移位性踝關節骨折延遲性手術的術式選擇［J］.中華骨科雜志，2000，20(3):160-163.

4 張世權，劉浩江，農紹友.復雜踝關節損傷的手術治療［J］.骨與關節損傷雜志，2004，19(5):353.

5 劉巖，陳慶泉，陳愛民，等.生物可吸收材料治療撕脫骨折［J］.中國矯形外科雜志，2002，10(13):1340-1341.

6 段宏，宋躍明，彭智.聚乳酸螺釘骨折愈合影響的實驗研究［J］.生物醫學工程雜志，2000，17:376.