有限切開(kāi)復(fù)位植骨交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛腓骨多段骨折

摘 要 目的：探討有限切開(kāi)復(fù)位植骨交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛腓骨多段骨折的臨床療效。方法：收治脛腓骨多段骨折患者21例，通過(guò)有限切開(kāi)復(fù)位植骨交鎖髓內(nèi)釘治療，術(shù)后無(wú)需外固定，術(shù)后3天配合CPM進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果：21例均得到隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～2年，平均12個(gè)月。脛骨骨折均愈合，無(wú)1例骨畸形愈合、骨不連及感染。結(jié)論：交鎖髓內(nèi)釘是治療脛腓骨多段骨折的有效手段，具有創(chuàng)傷小，愈合率高、感染率低的優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 脛骨骨折 復(fù)位 內(nèi)固定 植骨 交鎖髓內(nèi)釘

2008年1月～2011年1月收治脛腓骨多段骨折患者21例，采用有限切開(kāi)復(fù)位植骨交鎖髓內(nèi)釘固定，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者21例，男14例，女7例，年齡16～63歲，平均41歲；車禍傷10例，摔傷2例，高墜傷6例，重物砸傷3例。

手術(shù)方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：包括攝小腿標(biāo)準(zhǔn)全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，測(cè)量其長(zhǎng)度、直徑；應(yīng)用脫水劑，患肢制動(dòng)，抬高等；所有患者均2周內(nèi)C臂輔助下手術(shù)；對(duì)于距離外踝10cm以內(nèi)的腓骨骨折，考慮予接骨板、克氏針、鋼絲等固定；粉碎性骨折骨缺損嚴(yán)重者可以通過(guò)有限切口行自體髂骨移植。②手術(shù)步驟［1］：麻醉成功后，取平臥位，在較困難復(fù)位骨折或骨折較重?cái)喽诵杏邢耷虚_(kāi)復(fù)位并臨時(shí)固定后，取髕骨下極縱行長(zhǎng)約3cm切口，劈開(kāi)髕韌帶選定進(jìn)針點(diǎn)，屈膝90°，用環(huán)鋸向下向后取除該處柱形松質(zhì)骨至髓腔，留存?zhèn)渲补怯茫笫謩?dòng)有限擴(kuò)髓，并確定髓內(nèi)釘直徑與長(zhǎng)度，插入髓內(nèi)釘，C臂透視下骨折復(fù)位滿意后，通過(guò)髓內(nèi)釘定位系統(tǒng)加鎖遠(yuǎn)端鎖釘，根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)骨缺損情況取髂骨植骨，包括進(jìn)針點(diǎn)所取松質(zhì)骨植骨；輕敲提拉主釘加壓骨折端，滿意后加鎖近端鎖釘，縫合各手術(shù)切口。③術(shù)后處理：受傷后3～10天手術(shù)，平均5天；術(shù)后患肢抬高，使用脫水劑，抗生素及對(duì)癥治療；術(shù)后3天開(kāi)始關(guān)節(jié)功能鍛煉(CPM)：2次/日，每次30分鐘；1周后可扶雙拐不負(fù)重行走，定期復(fù)查X線片，視骨折生長(zhǎng)情況，考慮逐漸負(fù)重，直到棄拐行走；術(shù)后半年，視骨折穩(wěn)定性，可考慮撥出一端鎖釘，改為動(dòng)力化固定［2］。

結(jié) 果

21例均得到隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～2年，平均12個(gè)月，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合、無(wú)繼發(fā)性骨筋膜室綜合征發(fā)生；骨折平均愈合時(shí)間4個(gè)月，未發(fā)生主釘及鎖釘彎曲、斷裂、松動(dòng)及感染現(xiàn)象，術(shù)后3個(gè)月患者膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)均恢復(fù)正常；返院拆除內(nèi)固定16例，下肢功能完全恢復(fù)正常水平。

討 論

脛腓骨多段骨折由于創(chuàng)傷重、血運(yùn)破壞較大、骨折線跨度較長(zhǎng)、選用內(nèi)固定較困難，目前交鎖髓內(nèi)釘固定該類骨折已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，因其屬于一種軸向型固定，符合生物應(yīng)力的傳導(dǎo)，應(yīng)力分散均勻，能有效控制旋轉(zhuǎn)移位和骨折的短縮移位，使其下肢獲得較早的功能鍛煉，讓骨折盡快愈合。同時(shí)交鎖髓內(nèi)釘固定時(shí)，不占有小腿軟組織空間，加上有限切口的切開(kāi)，避免了骨筋膜室綜合征的發(fā)生［3］。

在骨折進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)應(yīng)盡量減少局部血供破壞，以促進(jìn)骨折愈合，脛骨骨折盡可能采用閉合復(fù)位，只有在估計(jì)復(fù)位困難時(shí)，選用有限切口切開(kāi)、少剝離或不剝離骨膜復(fù)位，其優(yōu)點(diǎn)：①避免盲目穿釘及反復(fù)整復(fù)骨折位置，造成骨折周圍軟組織的二次創(chuàng)傷。②骨折解剖復(fù)位后，使骨折的穩(wěn)定性加強(qiáng)，有利于早期負(fù)重，促進(jìn)骨折愈合時(shí)間。③降低髓內(nèi)釘穿釘難度，縮短手術(shù)時(shí)間。④直視下可判斷骨缺損情況，選擇是否行植骨治療［4］。

擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓爭(zhēng)議較多，主張擴(kuò)髓的作者認(rèn)為，選用較大直徑的主釘，增加了固定的穩(wěn)定性，減少內(nèi)植物斷裂的發(fā)生率；不主張擴(kuò)髓的作者認(rèn)為，不擴(kuò)髓簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，避免擴(kuò)髓對(duì)營(yíng)養(yǎng)血管的破壞、血管栓塞，髓腔內(nèi)壓力增高易造成骨壞死等。有文獻(xiàn)報(bào)道擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓隨訪結(jié)果相似［5］，根據(jù)患者的具體情況，若需擴(kuò)髓，僅行有限擴(kuò)髓利于放置主釘即行，對(duì)血運(yùn)破壞較輕。

脛腓骨多段骨折因?yàn)榫植拷馄始皠?chuàng)傷重、破壞大等原因，常發(fā)生骨不愈合或延遲愈合，通過(guò)有限切口植骨，使骨折斷端連接，引導(dǎo)和刺激新生的骨細(xì)胞透過(guò)骨折部位達(dá)到愈合，降低了骨不連的發(fā)生率。

在治療的后期，適當(dāng)?shù)膿艹鲆欢随i釘，改靜力為動(dòng)力，使骨折端負(fù)重時(shí)加壓，起到刺激骨加生長(zhǎng)、加快骨折愈合的作用。

綜上所述，該方法治療脛腓骨多段骨折操作簡(jiǎn)單、安全，實(shí)用性強(qiáng)，無(wú)不良并發(fā)癥，具有明顯的臨床效果和社會(huì)效益，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

1 羅正先.髓內(nèi)釘內(nèi)固定［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:25-45.

2 孫凱.閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折202例臨床分析［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，3(2):168.

3 李自強(qiáng)，王忠仁，等.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的并發(fā)癥分析及對(duì)策［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2010，3(4):282-284.

4 甘文紅，沈海琦.交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合植骨治療內(nèi)固定失敗后的脛骨干骨折［J］.中醫(yī)正骨，2010，22(11):29-30.

5 鄒建.閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性脛腓骨骨折34例［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18(9):52-53.