妊娠期肝內膽汁瘀積癥108例臨床分析

摘 要 目的：通過對108例妊娠期肝內膽汁瘀積癥孕婦的臨床分析，探討減低胎死宮內，新生兒窒息或死亡的預防措施。方法：收治妊娠期肝內膽汁瘀積癥患者108例，進行回顧分析。結果：108例妊娠期肝內膽汁瘀積癥：經剖宮產終止妊娠96例，新生兒有9例出現輕度窒息，12例自然分娩(均為早產)，4例出現中度窒息，轉兒科，無1例死亡。結論：妊娠期肝內膽汁瘀積癥易突發胎兒宮內缺氧，對已確診的妊娠期肝內膽汁瘀積癥患者加強治療及胎兒監護、適時終止妊娠，可降低圍生兒死亡率、患病率。

關鍵詞 肝內膽汁瘀積癥 圍產兒 新生兒窒息 藥物治療

妊娠期肝內膽汁瘀積癥(ICP)是一種特發于妊娠中晚期，以皮膚瘙癢、黃疸為主要臨床表現的妊娠并發癥，其主要危害是胎兒，可導致早產、胎兒宮內窘迫，胎兒猝死，新生兒窒息，使圍生兒發病率及死亡率增高，據報道，圍生兒死亡率可高達11%～13%。通過對1年來ICP病例進行回顧性分析，探討ICP孕婦的診治及預防措施。

資料與方法

2011年1月～2012年1月收治ICP患者108例，平均年齡28.5±3.8歲，其中初產婦90例，經產婦18例，發病孕周24～37周，平均31.2±2.9周。

診斷方法［1］：ICP的診斷依據《中華婦產科學》的標準：①妊娠中、晚期出現皮膚瘙癢或伴有不同程度的黃疸；②實驗室檢查血清總膽汁酸水平升高(＞20μmol/L)，或伴轉氨酶輕到中度升高；③妊娠是引起皮膚瘙癢及生化檢查異常的惟一原因；④妊娠終止后癥狀體征迅速消失，原生化檢查值恢復正常。

結 果

臨床癥狀：108例患者發病初始癥狀均為不同程度的全身皮膚瘙癢，以四肢為重，其中2例出現黃疸，96例經剖宮產手術分娩，12例來院均宮口已開，均為早產。

ICP的分度：將ICP分為輕度及重度。①輕度：血清膽紅素＜21μmol/，直接膽素＜6μmol/L，ALT＜250U/L，AST＜250U/L；②重度：血清膽紅素＞21μmol/L，直接膽紅素＞6μmol/L，ALT＞250U/L，AST＞250U/L。

ICP患者的監測及處理：根據患者的孕齡及病情，采取相應的綜合治療措施。⑴孕齡＜36周：加強胎兒監護，監測胎動，3次/日，1小時/次，胎兒電子監護NST，1次/日，胎兒生物理評分每周1次，吸O2 30分鐘，2次/日；每周測1次肝功能及膽汁酸；藥物治療：①思美泰800mg/日靜滴，共14～20天；②熊去氧膽酸15mg/(kg·日)口服，連續20天；地塞米松12mg/日肌注，共7天；術前維生素K1 5mg/日肌注，共3天。⑵適時終止妊娠：患者出現黃疸，孕周已達32周；無黃疸，妊娠已足月或胎肺已成熟；有胎盤功能明顯減退或胎兒宮內窘迫者，應及時終止妊娠，應以剖宮產為宜。對ICP輕度，宮頸成熟度好，羊水指數正常，或臨產后行人工破膜，羊水五糞染，監測無胎兒窘迫表現者，應在嚴密監護下陰道試產。

產后胎兒、胎盤、羊水及產婦產后出血情況：108例妊娠期肝內膽汁瘀積癥：經剖宮產終止妊娠96例，新生兒有9例出現輕度窒息，12例自然分娩(均為早產)，4例出現中度窒息，轉兒科，無1例死亡，2例臍帶繞頸2周，羊水均有Ⅱ～Ⅲ度不同程度的糞染，18例羊水過少，胎膜均有黃染，胎盤偏小，外觀無明顯異常。均產婦產時、產后出血約200～400ml，未發生產后大出血。

討 論

ICP對妊娠預后的影響主要在以下幾方面：①早產：發生早產的原因可能為高濃度、長時間膽汁酸刺激能影響子宮肌纖維細胞膜的穩定性，造成鈣離子釋放和內流，增高對催產素的反應性；或膽汁酸促進前列腺素的釋放，從而導致早產；②胎兒窘迫：ICP時，膽酸鹽沉積在胎盤絨毛膜上可造成絨毛間隙狹窄，引起慢性胎盤功能不良，高濃度膽汁酸有濃度依賴性血管收縮作用，可使胎盤絨毛靜脈痙攣，影響胎兒營養及氧的交換，導致胎兒慢性缺氧。因此，臨床見到有些病例雖未正式臨產，但胎兒卻突然死亡，這可能是在慢性缺氧的基礎上，由于宮縮而使胎兒發生急性缺氧、窒息而導致死亡。正常情況下，胎盤胎兒循環有2倍以上的儲備力，絨毛間腔血流量僅有50%參與胎兒營養交換，只有當絨毛間腔血流量減少超過50%時才會危及胎兒，增加胎兒宮內缺氧的危險。與正常胎盤比較，ICP胎盤絨毛間腔占絨毛實質百分比較正常胎盤減少23.1%。可見，ICP胎盤絨毛間腔僅表現一定程度的狹窄，雖然可能引起胎盤氧儲備力一定程度的下降，尚不足以影響胎兒營養供應。因此，ICP胎盤病理改變并不影響胎兒營養供應，并不影響胎兒的生長發育。③產后出血：ICP孕婦膽汁的膽鹽分泌量不足，維生素K的吸收量減少，使肝臟合成凝血因子2、7、4、10量亦減少而導致產后出血，故對ICP孕婦在妊娠晚期可給以適量的維生素K治療。

藥物治療：①思美泰(S-腺苷-L-蛋氨酸)被公認是治療肝內膽汁瘀積的有效藥物，對母嬰無不良反應，它在肝內使質膜磷脂甲基化而調節肝細胞膜的流動性，保證細胞的正常生理活動，同時通過疏基反應促進肝細胞的解毒功能，因而增加肝細胞內的內生解毒化合物，如半胱氨酸、牛磺酸和輔酶A等的合成，只要肝內腺苷蛋氨酸的生物利用度在正常范圍內，這些反應有助于防止肝內膽汁瘀積。②地塞米松能通過胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮(DHEAS)的分泌，減少雌激素產生而治療膽瘀;它還有非特異的降膽紅素作用，并可阻止肝損害，促使胎肺成熟，減少早產兒呼吸窘迫的發生。③維生素K1：分娩前后1～2周可用預防孕婦產后出血及新生兒顱內出血等。3～5天復查甘膽酸。維生素K1作為輔助因子參與肝內凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ的合成，可預防產后出血。一旦診斷妊娠膽瘀，每天提供水溶性維生素K是合理的。在脂肪瀉或凝血時間延長的病例，則應添加更多的維生素K。④另外，葡萄糖、維生素C、肌苷，有提供能量、保護肝細胞、改善肝功能的作用。⑤魯米那是鎮靜劑，也是一種酶誘導劑，能增強肝臟消除膽紅素的能力，使血中膽紅素下降。⑥中醫認為，ICP屬中醫黃疸癥，其機制在于脾與濕。濕濁蘊積，日久化熱，而致濕熱黃疸，所以其治療機制在于健脾與清熱利濕。茵陳、金錢草有顯著的利膽作用，有增強膽汁酸和膽紅素的排泄，其中的葉酸成分又可改善胎盤的血流灌注。山梔有降低血中膽紅素作用。黃芩有清熱利濕、鎮靜、利尿、利膽和保護肝臟的功用。甘草、白術可健脾補虛。

雖然ICP胎兒宮內缺氧常常突然發生，但系統治療及加強臨床監測是十分有價值的，該資料顯示盡早診斷ICP并加上促進胎肺成熟治療，藥物降膽酸治療(常用藥：S-腺苷-蛋氨酸)，改善胎盤循環，加速膽酸排泄，同時加強孕婦監測包括肝功能，膽汁酸每周2～3次NST檢查等，及時發現胎兒宮內窘迫，盡早糾正或及時行剖宮產終止妊娠，以上措施均能降低ICP孕婦胎死宮內、新生兒窒息或死亡的發生率。

參考文獻

1 曹澤毅.中華婦產科學.北京:人民衛生出版社，2004:468-475.

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