甲狀腺手術后甲狀旁腺功能減退的防治

摘 要 目的：總結甲狀腺疾病手術中、后防治甲狀旁腺損傷的體會。方法：收治甲狀腺手術患者85例，術后發生3例暫時性甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥的臨床資料。結果：對甲狀旁腺的解剖、血供等特點進行分析，術中保護甲狀旁腺的血供，分離時要避免直接挫傷和誤切是防止術后發生甲狀旁腺功能減退的重要保證。結論：手術后對患者進行密切的觀察，及時發現損傷及時處理，往往可以痊愈。

關鍵詞 甲狀腺手術 甲狀旁腺功能減退 防治

甲狀腺手術最常見，其中最嚴重的并發癥之一是術后甲狀旁腺功能減退。嚴重影響患者的手術效果和生活質量。甲狀腺手術后并發甲狀旁腺功能減退的發生率，有報道達1%～32%［1］。如造成永久性甲狀旁腺功能減退，臨床處理很困難，2005年6月～2011年6月收治甲狀腺手術患者85例，手術后3例暫時性甲狀旁腺功能減退、低血鈣情況及其防治體會總結如下。

資料與方法

本組患者85例，男17例，女68例；年齡22～68歲，平均47歲。其中甲狀腺濾泡性腺瘤34例，結節性甲狀腺腫33例，橋本氏甲狀腺炎15例，甲狀腺乳頭狀癌3例。均接受手術治療。

手術方法：全部病例中，行一側甲狀腺腺葉手術58例，包括一側腺體全切除、次全切除、部分切除；雙側甲狀腺腺葉手術17例，包括一側腺體全切除、次全切除、部分切除加對側腺體全切除、次全切除、部分切除，其中雙側腺體全切除11例，其中有2例為已行一側腺體全切后，再次手術對側腺體全切，有1例為雙側甲狀腺癌行甲狀腺全切同時加雙側改良頸淋巴結清掃術。

結 果

所有病例均無造成永久性甲狀旁腺功能減退，在11例雙側腺體全切除中，有3例出現暫時性甲狀旁腺功能減退，其中1例為甲狀腺全切術、2例為再次手術腺葉全切，3例均于術后1～3天出現低鈣癥狀，測血鈣濃度平均1.25～1.75mmol/L，2例表現為口周和手足麻木感，給予口服補充葡萄糖酸鈣6～12g/日。1周內癥狀均好轉并停藥。對1例出現手足麻木感及抽搐急性低血鈣危象者，給予10%葡萄糖酸鈣注射液10～20ml緩慢靜注，1～2次/日，可很快緩解癥狀控制肌肉痙攣，同時口服葡萄糖酸鈣6～12g/日，羅蓋全［1，25-(OH)2D3］0.25μg/日，晨服。血管擴張藥丹參片3片，2次/日。抽搐好轉后停用10%葡萄糖酸鈣注射液，口服藥仍維持，直至麻木感消失，最長1例服藥1年后停藥。后復查血鈣均在正常范圍，上述病例已隨訪1～6年，狀況良好。

討 論

甲狀旁腺的血供主要來源于甲狀腺下動脈，或上下動脈吻合弓，來自氣管、甲狀腺和食管的細小終末支也灌注甲狀旁腺。術中結扎該動脈主干，就可能出現術后暫時性甲狀旁腺功能減退。

體會預防甲狀旁腺損傷的主要措施：①首先要熟悉甲狀旁腺正常的解剖位置，了解甲狀旁腺的形態。術中要仔細查找辨認防止損傷、誤切。②預防甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥的關鍵在于術中原位保護甲狀旁腺及其血管。主張緊貼甲狀腺被膜結扎甲狀腺下動脈進入甲狀腺的分支，保留動脈主干，即按照Thompson的甲狀腺“被膜解剖法”以保證旁腺的血供［2］。如此操作將不損傷喉返神經和甲狀旁腺血運。③游離腺體時，緊貼甲狀腺真被膜，如作腺體切除則盡量保留“甲狀旁腺熱區”的甲狀腺組織；作腺葉全切時，盡量保證甲狀腺后被膜的完整，以免損傷旁腺或影響血供。由于上對甲狀旁腺位置較固定，容易辨認保留，而下對甲狀旁腺只在較少情況下能分出［3］，故要做好上對甲狀旁腺的保護。探查甲狀旁腺時，避免長時間鉗夾同一位置以減少對腺體細胞的損傷。甲狀旁腺的血管極為細小，肉眼難以辨認，過多操作極易引起血栓形成及損傷斷裂，故術中不應刻意分離。④在手術過程中如未發現甲狀旁腺，對切下的標本要切開查找，以免異位旁腺被誤切，如果誤切需切成1mm×1mm小塊，移植入胸鎖乳突肌或前臂肌肉內。⑤甲狀腺再次手術時甲狀旁腺與周圍組織粘連后很難辨認，極易損傷。操作時仔細辨認甲狀旁腺和喉返神經，加以保護。⑥雙側甲狀腺葉全切術，并發甲狀旁腺損傷的機會大大增加，有報道行雙側甲狀腺葉全切的病例35%～45%會發生甲狀旁腺功能減退［4］，故選擇術式時，要盡量避免行雙側甲狀腺葉全切術。⑦對于術后可能發生低鈣血癥患者，早期應用維生素D制劑及鈣劑，以減輕受傷甲狀旁腺的代謝負荷利于其功能恢復。并給予血管擴張劑解除術后血管痙攣防止血栓形成保證甲狀旁腺功能恢復。⑧甲狀旁腺移植是永久性甲狀旁腺功能減退患者獲得生理性血鈣水平的理想途徑。目前有如同種異體移植但是效果不穩定，免疫排斥反應，移植物來源少；自體移植通常是原發性甲狀旁腺功能亢進手術后或甲狀旁腺被誤切后采用，成活率約93%；近年來有細胞輸注移植，以及微囊包被技術在甲狀旁腺移植免疫隔離的應用取得了令人矚目的進展［5］，可以作為永久性甲狀旁腺功能減退患者的治療選擇。

參考文獻

1 Lo CY，Lam KY.Routine parathyroid autotansplanation during thyroidectomy［J］.Surgery，2001，129(3):318-323.

2 Thompson LD.Parathyroid carcinoma［J］.Ear Nose Throat J，2009，88(1):722-724.

3 吳勝東，高力，葉學紅，等.甲狀腺癌手術后低鈣血癥65例臨床分析［J］.中國實用外科雜志，2003，23(3):158-160.

4 嵇慶海，馬東白.雙側甲狀腺乳頭狀癌術式選擇［J］.中國實用外科雜志，2003，23(3):137-138.

5 武林楓，翟博，胡鳳麗，等.微囊化異種甲狀旁腺組織移植的研究［J］.中華實驗外科雜志，2006，23(5):614-616.