血液凈化搶救蜂蟄傷8例救治分析

關鍵詞 血液凈化 蜂蟄傷 救治

2011年8月～2011年11月收治蜂蟄傷患者21例，其中8例進行了血液凈化治療(血液透析、血液灌流)，現報告如下。

資料與方法

收治蜂蟄傷患者21例，男14例，女7例，年齡17～68歲。單蜂蟄傷11例，均局限于頭面及四肢暴露部位；群蜂蟄傷10例，受傷部位為頭面、頸、上肢、下肢及肩背部，蟄傷創面多達數十處至數百處。蜂蟄傷后5小時～4天入院，10例出現肉眼血尿、醬油色尿、溶血、急性腎功能衰竭、肝損傷等。其中2例出現在休克和神志恍惚，5例出現頭暈、頭痛等。10例中輔助檢查提示，血肌酐最高達1328umol/L，肝功能AST、心肌酶CK、CK-MB、LDH等均增高，凝血象提示2例APTT延長。

治療方法：⑴單蜂蟄傷害11例給予：琥珀酸氫化可的松抗過敏、補液等治療。⑵10例群蜂蟄傷者給予綜合治療：①局部創面處理；②抗過敏，給予抗過敏治療；③抗感染；④糾正水電解質紊亂；⑤營養支持；⑥堿化尿液；⑦預防及治療消化道出血；⑧保肝等。其中8例采用血液凈化治療，2例因病情危重、休克經搶救無效死亡。

結 果

本組患者21例中，死亡2例，因病情危重，年齡大，多器官功能衰竭經搶救無效死亡；其中19例均治愈出院。

討 論

蜂毒對人體的主要損害：①蜂毒直接作用：神經毒素造成中樞及周圍神經損傷、頭痛、頭暈、昏迷、衰竭、麻木等；溶血毒素致溶血反應，凝血障礙，橫紋肌溶解；蜂毒至臟器損傷如肝衰、腎衰、心衰、腦水腫。②蜂毒的過敏反應：包括Ⅰ型變態反應：蕁麻疹、血管神經性水腫、喉頭水腫、過敏性休克；Ⅲ型過敏性反應：血清病樣反應及腎損害、發熱、皮疹、關節病、淋巴結腫大［1］。③蜂毒繼發性損害：血紅蛋白、肌紅蛋白致急性腎小管壞死、細胞損害致全身炎性反應綜合征、多臟器功能衰竭、繼發性感染等。

重度蜂蟄傷時體內毒性物質包括：①蜂毒成分：主要是生物胺類(如組胺、5羥色胺、多肽、血清毒等)，酶類(如磷脂酶、透明質酸酶、蛋白酶等)［2］。②代謝毒素：尿素氮、肌酐、酚類、膽紅素等。③組織破壞產生毒素血紅蛋白、肌紅蛋白。④免疫活性物質、炎性介質、免疫球蛋白、免疫復合物、細胞因子等。

重度蜂蟄傷的致死原因：搶救的2例危重患者臨床癥狀來勢兇猛，主要致死原因：①溶血毒素引起溶血及肌溶解致急性腎功能衰竭；②神經毒素致腦水腫、中毒性腦病；③蜂毒引起喉頭水腫、過敏性休克；④群蜂蟄傷致嚴重多臟器損傷及功能衰竭；⑤大面積創面感染致敗血癥。

群蜂蟄傷搶救的關鍵：①蜂傷創面處理：應可能暴露創面，用5%～10%碳酸氫鈉、肥皂水等洗滌。②過敏性休克的處理及激素的使用：出現過敏性休克時，首先給予1%腎上腺素0.5ml皮下注射，如5～10分鐘后血壓無回升，可重復1次，同時建立靜脈通道，擴溶，抗休克，早期靜脈給予琥珀酸氫化可的松200～300mg或地塞米松5～10mg，5～7天既可治療蜂毒致人體產生的變態反應，又可提高人體對各種毒素的耐受性，減輕炎癥反應。出現憋氣、喉頭水腫，可給予異丙腎上腺素、舒喘靈霧化吸入。③積極治療溶血、肌溶解所致的急性腎功能衰竭。由于蜂蟄傷后嚴重的溶血、肌溶解、少尿、血尿素氮、肌酐急速上升，出現高鉀、低鈉等電解質紊亂。加之肝臟心肌急性損傷，全身呈現急性炎癥狀態，患者心血管系統極不穩定。8例患者采取血液凈化治療：透析機為金寶k96，患者采用右側頸內靜脈或股靜脈插入單針雙腔導管，血流量100～150ml/分，根據患者凝血酶原時間是否延長及有無出血傾向，給予無肝素透析或首劑肝素20～25mg，之后以5mg/小時肝素維持，首次透析時間2～2.5小時。根據患者尿量情況，酌情脫水。④護肝利膽，蜂蟄傷早期肝損傷很重，丙氨酸轉氨酶可達2000U/L以上，黃疸指數顯著增高，皮膚黃染，給予10%GS 250ml+硫普羅寧0.3g，10%GS250ml+門冬氨酸鉀鎂2.0+依路能50u；5%GS 250ml+丹參0.8靜滴退黃保肝治療，患者肝功能5～7天降至正常。⑤加強支持治療：重度蜂蟄傷患者病情危重，處于高分解代謝狀態，積極補充膠體，5例患者每天給予同型血漿200～400ml，給予高滲糖、氨基酸，脂肪乳等，監測電解質情況，隨時給予調整電解質情況。⑥預防消化道出血：消化道出血是重癥蜂蟄傷病人嚴重并發癥之一，8例患者均給予生理鹽水 100ml+奧美拉唑40mg或泮托拉唑40mg靜滴，一旦出現應及時給予止血藥及輸血處理。⑦治療其他并發癥：如心衰、心律失常、感染等。

經驗與教訓：蜂蟄傷在基層醫院較常見，我科收治的21例蜂蟄傷患者中，11例單蜂蟄傷，病情較輕，給予局部處理及琥珀酸氫化可的抗過敏補液治療均痊愈。10例群蜂蟄傷中，8例給予血液透析、保肝、營養支持等治療痊愈，2例因年齡較大，從蜂蟄傷至入院時間較長，入院時病情危重，已出現神志恍惚，消化道出血及休克癥狀，有透析禁忌證，經積極的內科綜合治療最終搶救無效，如有CRRT該2例患者可能有希望成活。一旦被群蜂蟄傷應立即入院，及時清理創面，及早使用激素、保肝及早期血液凈化治療，可明顯提高治愈率。

參考文獻

1 張香林，殷玉婷.蜂毒免疫療法治療蜂蟄傷的研究態勢［J］.中國醫藥刊，2003，5(21):673-674.

2 王漢民.許國雙血液凈化治療重度蜂蟄傷致多臟器功能障礙1例［J］.中國血液凈化雜志，2003，11(2):635.