腹腔鏡診治妊娠期急性闌尾炎的應(yīng)用體會

摘 要 目的：探討應(yīng)用腹腔鏡診斷及治療妊娠期急性闌尾炎應(yīng)用價值。方法：回顧性分析29例妊娠合并急性闌尾炎患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療中的方法和經(jīng)驗。結(jié)果：29例患者均順利鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時間18～30分鐘，術(shù)中出血2～10ml，術(shù)后16～27小時恢復(fù)排氣，術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛藥物，住院5～8天，無切口感染，1例術(shù)后1周出現(xiàn)先兆流產(chǎn)，保守治療后好轉(zhuǎn)足月順產(chǎn)，其余病例無流產(chǎn)、早產(chǎn)等并發(fā)癥，27例隨訪至正常分娩6個月，未發(fā)現(xiàn)嬰兒酸中毒，先天畸形等相關(guān)并發(fā)癥。2例隨訪至正常分娩，新生兒無畸形。結(jié)論：妊娠期腹腔鏡闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，安全可靠，住院時間短。

關(guān)鍵詞 急性闌尾炎 妊娠期 腹腔鏡闌尾切除術(shù)

妊娠合并急性闌尾炎發(fā)病率約0.1%［1］，是孕婦非產(chǎn)科情況引起腹痛的常見原因之一，但妊娠期急性闌尾炎的死亡率較一般人高，又由于孕婦特殊的生理及解剖學(xué)變化，使臨床癥狀及體征不典型，造成延誤診斷及治療，給母嬰生命安全帶來威脅，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)已逐漸成熟，給妊娠期急性闌尾炎的診治提供了新的途徑，2008年9月～2011年8月收治妊娠合并闌尾炎患者29例，均成功實施了LA。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

資料與方法

本組患者29例，年齡20～32歲，平均26歲；妊娠早期11例，妊娠中期16例，妊娠晚期2例；發(fā)病至就診時間6～32小時，平均20小時；術(shù)前診斷不明確8例。

臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查：本組29例患者有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛17例，右下腹痛10例，右側(cè)腰部痛2例；其中20例患者伴有不同程度的胃腸道癥狀，10例體溫超過37.4℃，醫(yī)技檢查：血白細(xì)胞＞16.0×109/L 3例，白細(xì)胞(10～16)×109/L 18例，白細(xì)胞(4～10)×109/L 8例。

手術(shù)方法：采取腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前留置尿管，患者取仰臥位，頭低(15°～30°)左側(cè)傾斜約15%，腹壁第一穿刺點依妊娠月份不同選擇：早期在臍上緣，中晚期在劍突下至臍連線子宮底位置上方2～3cm。Veress針盲穿建CO2氣腹，壓力10～12mmHg，置入10mm Trocar，置入腹腔鏡后直視下分別于麥?zhǔn)宵c上方和左下腹做5mm切口置入相應(yīng)Trocar，無損傷鉗探查腹腔，有膿液者用吸引器吸凈，沿盲腸結(jié)腸帶找到闌尾，上提闌尾顯露盲腸壁及闌尾根部，超聲刀游離闌尾系膜至根部，并切斷闌尾動脈，用可吸收套扎線雙重結(jié)扎闌尾根部，于兩個線結(jié)間超聲刀切斷闌尾，碘伏消毒殘端，闌尾用標(biāo)本袋取出，腹腔有膿液者，用37℃左右溫生理鹽水沖洗右下腹，膿液較多及壞疽性闌尾炎者，放置引流管，放出氣體，縫合各切口。

結(jié) 果

本組29例患者均順利鏡下完成手術(shù)，術(shù)后病理急性單純性闌尾炎18例，化膿性闌尾炎9例，急性壞疽并穿孔性闌尾炎2例；手術(shù)時間18～30分鐘，平均24分鐘；術(shù)中出血2～10ml，平均5ml；術(shù)后16～27小時恢復(fù)排氣，平均20.5小時；術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛藥物；住院5～8天，平均5.9天；無切口感染，1例術(shù)后1周出現(xiàn)先兆流產(chǎn)，保守治療后好轉(zhuǎn)足月順產(chǎn)，其余病例無流產(chǎn)，早產(chǎn)等并發(fā)癥；27例隨訪至正常分娩6個月，未發(fā)現(xiàn)嬰兒酸中毒，先天畸形等相關(guān)并發(fā)癥。2例隨訪至正常分娩，新生兒無畸形。

討 論

急性闌尾炎是是妊娠期最常見的非產(chǎn)科急腹癥，對孕婦及胎兒危害極大。無論是妊娠早、中、晚期，及早手術(shù)治療都是最適宜的選擇［2］。

腹腔鏡在妊娠期急性闌尾炎診斷方面的優(yōu)勢：孕婦在任何一個時期都可以安全的接受腹腔鏡手術(shù)，不增加母嬰的風(fēng)險［3］。國內(nèi)學(xué)者也認(rèn)為，LA與開腹闌尾切除術(shù)(OA)比較并不增加孕婦的早產(chǎn)率及流產(chǎn)率，甚至認(rèn)為會降低流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險［4］，B超診斷不能確定的，腹腔鏡手術(shù)探查是安全，有效地，可以避免放射性檢查，快速準(zhǔn)確的作出診斷，可明確發(fā)現(xiàn)病灶及病變程度，其特異性和靈敏性可達(dá)100%［5］，本組患者有8例術(shù)前診斷不明確者，術(shù)中確診。

LA治療方面的優(yōu)勢：腹腔鏡手術(shù)切口小，對機(jī)體的創(chuàng)傷小，直接損傷小，不會因患者腹壁的厚薄或闌尾位置的變異延長切口；腹腔鏡手術(shù)視野開闊，減輕了對腸道的干擾，有利于術(shù)后早期恢復(fù)排氣，避免或較少觸及子宮，減少對子宮的刺激及胎兒的影響；術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用少，從而減少了對胎兒的抑制；術(shù)后腸粘連發(fā)生機(jī)會減少；術(shù)后腸道恢復(fù)功能早，術(shù)后下床活動早減少術(shù)后血栓形成的風(fēng)險，住院時間明顯縮短［6］。

LA的術(shù)中注意事項：結(jié)合本組病例的成功經(jīng)驗認(rèn)為：手術(shù)應(yīng)采用左側(cè)臥位，有利于減少子宮對下腔靜脈及主動脈的壓迫，保持靜脈回流和心輸出量，也有利于手術(shù)視野的暴露；術(shù)中CO2氣腹壓力不宜高于12mmHg，以減輕對母嬰造成酸中毒低氧血癥，雖然尚無資料表明CO2氣腹對人類胎兒有明顯不良反應(yīng)，但缺乏循證醫(yī)學(xué)方面的證據(jù)；術(shù)中避免使用電刀，以避免使用電刀產(chǎn)生的熱效應(yīng)及電磁效應(yīng)對子宮及胎兒產(chǎn)生刺激，使用超聲刀不會產(chǎn)生這種影響，沖洗腹腔采用接近體溫的生理鹽水，以避免低溫刺激誘發(fā)宮縮，導(dǎo)致流產(chǎn)［7］，盡量節(jié)省手術(shù)時間，同時減少了麻醉時間，術(shù)中操作盡量簡化，采用圈套器套扎闌尾，既可靠又省時。

綜上所述，妊娠期急性闌尾炎應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行診治具有安全可靠，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短等方面的優(yōu)勢。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和普及，妊娠期腹腔鏡闌尾切除術(shù)將會受到越來越多廣大外科醫(yī)生和患者的歡迎。

參考文獻(xiàn)

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