數(shù)字減影導(dǎo)管造影在硬膜外間隙拔管困難中應(yīng)用

摘 要 目的：探討硬膜外間隙拔管困難的原因和合適的處理方法。方法：回顧性分析6例硬膜外間隙拔管困難患者的臨床資料和治療方法。結(jié)果：椎間關(guān)節(jié)壓迫和置管過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致打結(jié)是硬膜外導(dǎo)管拔出困難的常見(jiàn)原因，導(dǎo)管造影可以明確原因并有助于導(dǎo)管拔出。結(jié)論：數(shù)字減影導(dǎo)管造影下可成功拔出硬膜外導(dǎo)管。

關(guān)鍵詞 硬膜外導(dǎo)管 拔出困難 導(dǎo)管造影

拔管困難是硬膜外麻醉較多見(jiàn)的并發(fā)癥，處理方法有限，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)管斷裂。近3年收治導(dǎo)管拔出困難患者6例，采用數(shù)字減影導(dǎo)管造影的方法成功拔出導(dǎo)管，報(bào)告如下。

資料與方法

2009年1月～2012年1月收治硬膜外導(dǎo)管拔出困難患者6例，男2例，女4例；年齡26～68歲，2例為孕產(chǎn)婦，行剖宮產(chǎn)術(shù)，4例為中老年患者，行腹部手術(shù)。3例發(fā)生在本院，3例由外院轉(zhuǎn)入。

方法：6例患者均未強(qiáng)行拔管，造影劑皮試陰性，送入導(dǎo)管室，仍取側(cè)臥屈曲位，常規(guī)消毒鋪巾，注入少量造影劑顯示硬膜外腔導(dǎo)管形態(tài)。對(duì)于導(dǎo)管置入過(guò)長(zhǎng)打結(jié)，經(jīng)導(dǎo)管插入小兒頸靜脈穿刺導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲(頭端柔軟)，觀察導(dǎo)絲形態(tài)，輕微活動(dòng)導(dǎo)管，逐漸將硬膜外腔過(guò)長(zhǎng)或打結(jié)的導(dǎo)管松開(kāi)并拔出體外；對(duì)于導(dǎo)管受壓，做路標(biāo)后將頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管擴(kuò)張管經(jīng)硬膜外導(dǎo)管外周套入，在已有導(dǎo)絲支撐的硬膜外導(dǎo)管引導(dǎo)下向內(nèi)推進(jìn)，可清楚的看到擴(kuò)張管通過(guò)受壓部位，輕輕向外拔出導(dǎo)絲和導(dǎo)管；對(duì)于未見(jiàn)明顯壓迫和打結(jié)，囑患者放松身體，局部注射少量麻藥，在導(dǎo)管腔內(nèi)插入導(dǎo)絲，X線監(jiān)視下小心的將導(dǎo)管導(dǎo)絲一并拔出。

結(jié) 果

經(jīng)造影顯示：2例導(dǎo)管置入過(guò)長(zhǎng)，硬膜外腔內(nèi)導(dǎo)管分別為4cm和6cm，均纏繞一結(jié)；2例導(dǎo)管被椎間關(guān)節(jié)壓迫；2例未見(jiàn)明顯壓迫，亦未見(jiàn)導(dǎo)管打結(jié)，考慮椎旁肌群緊張強(qiáng)直導(dǎo)致拔管困難。分別用上述方法處理后成功拔出硬膜外導(dǎo)管。

討 論

硬膜外導(dǎo)管拔出困難指術(shù)后麻醉醫(yī)師按常規(guī)操作未能拔出硬膜外導(dǎo)管，經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師嘗試后仍有困難，則界定為硬膜外導(dǎo)管拔出困難。若出現(xiàn)拔出困難的情況，切忌強(qiáng)硬拔除，以免導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂或?qū)Ч茉谟材ね馇淮虺伤澜Y(jié)。導(dǎo)管拔出困難的常見(jiàn)原因多為導(dǎo)管在硬膜外間隙迂曲、打結(jié)以及導(dǎo)管被椎間關(guān)節(jié)壓迫，或是椎旁肌群緊張強(qiáng)直所致［1］。老年患者常因骨質(zhì)增生，黃韌帶鈣化，出現(xiàn)導(dǎo)管受壓的情況。本組2例導(dǎo)管受壓患者均有腰椎骨質(zhì)增生，穿刺針拔出后針道縮小，術(shù)中患者平臥后，導(dǎo)管極有可能被增生的椎間關(guān)節(jié)壓迫，經(jīng)造影明確病情后，順利將導(dǎo)管拔出。閆紅等用頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的擴(kuò)張管套入硬膜外導(dǎo)管外周［2］，并擴(kuò)張導(dǎo)管周圍空間成功拔出1例椎間關(guān)節(jié)壓迫導(dǎo)致的拔管困難；邢琪等報(bào)道用腰椎牽引法處理硬膜外導(dǎo)管拔管困難1例取得成功［3］。孕婦因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間負(fù)重站立，腰部肌肉緊張收縮，對(duì)硬膜外導(dǎo)管夾持較勁，容易造成拔管困難；老年患者因?yàn)辄S韌帶鈣化，彈性差，也易造成夾持導(dǎo)管造成拔管困難。本組1例孕婦，1例老年患者，出現(xiàn)拔管困難，造影顯示未見(jiàn)明顯壓迫導(dǎo)致的管腔狹窄，亦未見(jiàn)導(dǎo)管置入過(guò)長(zhǎng)造成打結(jié)等；遂考慮肌緊張或黃韌帶鈣化，囑患者放松身體，局部注射麻藥，插入小兒頸靜脈穿刺導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲，連同導(dǎo)管導(dǎo)絲一并拔出，2例均拔出順利。本組患者因?yàn)榻柚鷮?dǎo)管造影可盡早明確病情，盡早采取措施，降低導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管置入過(guò)長(zhǎng)也是臨床常見(jiàn)的拔管困難的原因，對(duì)于初學(xué)者因?yàn)閾?dān)心麻醉效果不佳往往將導(dǎo)管置入較深以確保藥物注入硬膜外腔。本組2例患者經(jīng)造影顯示導(dǎo)管置入過(guò)長(zhǎng)并打結(jié)，輕輕向外拔管或?qū)?dǎo)絲向內(nèi)插入，成功將導(dǎo)管拔出。對(duì)于打結(jié)較緊的患者，可考慮用直徑較粗的擴(kuò)皮針套硬膜外導(dǎo)管后擴(kuò)張針道以便硬結(jié)能通過(guò)針道拔出。本組患者利用數(shù)字減影導(dǎo)管造影技術(shù)，導(dǎo)絲、擴(kuò)張管相結(jié)合，直視下拔出硬膜外導(dǎo)管，相對(duì)安全，可靠，避免了盲目操作，大大減少導(dǎo)管斷裂的并發(fā)癥。

數(shù)字減影導(dǎo)管造影在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣，主要用于了解血管病變。把該技術(shù)應(yīng)用到硬膜外導(dǎo)管拔管困難的患者，可以及時(shí)地了解導(dǎo)管的情況，明確拔管困難的原因，及時(shí)采取相應(yīng)的措施，做到有的放矢，使拔管的成功率大大增加，有效地降低了拔管并發(fā)癥的發(fā)生。因此，數(shù)字減影導(dǎo)管造影技術(shù)是處理拔管困難的有效的手段。

參考文獻(xiàn)

1 Arnaoutoglou HM，Tzimas PG，Papadopoulos GS.Knotting of an epidural catheter:a rare complication.Acta Anaesthesiol Belg，2007，58:55-57.

2 閆紅，郭曉麗，葛衡江.硬膜外間隙把關(guān)困難的1種處理方法.中華麻醉學(xué)雜志，1999，19(11):667.

3 刑琪，蔡秋萍，孫慶祥，等.腰椎牽引法處理硬膜外導(dǎo)管把關(guān)困難1例報(bào)告.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，17(4):213.