以上腹痛為首發癥狀的心肌梗死1例

病歷資料

患者，女，70歲，因劍突下疼痛3天入院；患者從入院前3天出現反復疼痛不適，持續時間數分鐘，偶伴燒蝕樣，牽扯至背心，饑餓時疼痛加重，進食后緩解，伴反酸、嗝氣、惡心、且近日有外感，偶有咳嗽咳痰；自述既往“高血壓病，慢性支氣管炎，甲減”病史，服藥不規則，血壓控制不詳。入院時查體：T 36.0℃，P 70次/分，R 21次/分，BP 94/64mmHg，無痛苦面容，無大汗淋漓及瀕死感，雙肺(-)，心界無擴大，心律齊，各心瓣膜區未聞及病理性雜音余(-)。入院時腹部B超：肝臟內鈣化灶，肝實質回聲彌漫性異常，腹腔積液；心電圖示竇性心律，ST-T改變(V4-5st段壓低，未見ST段弓背抬高)，心肌酶示肌酸激酶212U/L，乳酸脫氫酶455U/L，羥丁酸脫氫酶227U/L，肌酸激酶同工酶28U/L。入院診斷：①胃炎；②外感；③冠心病；④甲減。予以注射用泮托拉唑40mg，沐舒坦30mg，舒血寧20ml，靜脈用，膠體果膠鉍0.1，口服3次/日，莫沙比利5mg，口服3次/日，尼莫地平20mg，口服3次/日，患者用藥后，疼痛無明顯緩解，且呈持續性伴放射至背部，無胸悶，胸痛及氣促心悸，查體：患者心律齊，心尖區可聞及響亮的雜音，劍突下壓痛無反跳痛，遂再急查心梗3合1：肌紅蛋白170.01ng/ml，CK～MB 3902ng/ml，肌鈣蛋白I 9.426ng/ml，床旁心電圖示下壁心肌梗死；立即準備溶栓，患者隨即出現昏迷，呼之不應，此時BP 80/55mmhg，P 30～35次/分，患者出現心源性休克予以搶救無效死亡。

討 論

典型心肌梗死診斷并非難事，以胃痛為首發癥狀的更是不少見，但在基層醫院，非典型心肌梗死認識并不夠全面，尤其在門診，常將此類疾病誤診為胃病。該患者可能因明顯胃病癥狀而掩蓋醫生對心絞痛考慮，尤其患者心肌酶譜正常。但患者既然已診斷冠心病，就應考慮到“不穩定心絞痛”可能，如果早期予以抗凝，抗血小板等處理，患者或許不至于發展為“心肌梗死”。

據統計：老年急性下壁心肌梗死占臨床資料70%，下壁心肌梗死易出現竇房傳導阻滯及低血壓改變原因：①我國約75%患者屬于右冠狀動脈為優勢，即左心室膈面主要有右冠狀動脈供血；②下壁心肌梗死常累及后壁引起Benzold-Jarisch反射，導致迷走神經亢進，從而，發生緩慢性心律失常。老年患者動脈粥樣硬化程度高，發生下壁心肌梗死時易出現房室傳導阻滯，竇緩等改變［1，2］。

老年急性心肌梗死，尤其下壁心肌梗死，首發癥狀往往不典型，如“牙痛，下頜痛、鼻尖痛、左臂痛、肘關節及膝關節痛，甚至耳聾等”，總結起來：鼻以下，膝關節以上任何疼痛或其他不適都有可能是心肌梗死的表現。且常伴有惡心，嘔吐，上腹痛等消化道癥狀，其原因：①迷走神經感受器絕大多數位于心臟后下壁表面，急性心肌梗死的心肌代謝產物刺激迷走神經末梢，釋放大量的乙酰膽堿二導致腸道血流量減少，引起腸壁血管痙攣，發生上述癥狀。②冠狀動脈形成的斑塊破裂出血而繼發血栓形成，從而使腸系膜動脈供血不足而導致消化道癥狀，因此，老年人出現不明原因的消化道癥狀應考慮心梗可能，避免漏診誤診。

參考文獻

1 中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性收縮性心力衰竭建議.中華心血管病雜志，2002，1.

2 尚踐明，趙玲.β受體阻滯劑治療充血性心力衰竭等作用機理研究狀況.心血管病學進展，1995，16(4):204.

3 項北生，徐敏.不典型急性心肌梗死的臨床分析.中國醫刊，2000，35(5):22-23.

4 霍東華.老年急性下壁心肌梗死的特點與治療.中國民康醫學，2010，22.