結核誤診4例分析

摘 要 目的：某些特殊人群患肺結核可在癥狀、體征和胸部Ｘ線表現及病程等與一般肺結核患者有許多不同特點，即所謂不典型肺結核，較易誤診，應引起重視。方法：對4例以發熱入院的患者診治經過以及最后轉歸進行回顧性分析。結果：進行診斷性抗結核治療后平均1個月左右不再發熱，規范抗結核治療6～12個月后痊愈。結論：成人肺結核的發病出現新趨勢，尤其某些特殊人群，表現多種多樣、缺乏特征性，應根據各種征象綜合分析，避免誤診。行診斷性抗結核治療有效也是診斷結核的重要依據。

關鍵詞 發熱 誤診 結核

某些特殊人群(主要指免疫損害者，極度免疫功能低下者，糖尿病和艾滋病患者等)患肺結核可在癥狀、體征和胸部Ｘ線表現及病程等與一般肺結核患者有許多不同特點，即所謂不典型肺結核，較易誤診。就在臨床上見到的4例以發熱為主的不典型結核患者的診治經過以及最后轉歸進行回顧性分析，以提高對不典型結核的認識，避免誤診。

資料與方法

例1：患者，男，56歲，發熱1天，伴畏寒，體溫最高達40℃，無咳嗽咳痰，無盜汗，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛等。PE：T 40℃，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。余未見其他陽性體征。既往行腎移植手術，長期服用抗排斥藥物。肺部X線和CT檢查示右中葉感染。PPD(-)。血沉增快。結核抗體(-)。血尿培養(-)。多次痰涂片未見抗酸桿菌。入院考慮診斷：肺部感染。使用頭孢哌酮舒巴坦4g，每12小時1次和加替沙星0.4g，1次/日。治療4天，體溫無變化。換用泰能1g，每12小時1次，連用3天，體溫仍無變化，每天2～3個發熱高峰，達40℃。復查肺部CT與前片無變化。遂停用抗生素，行抗結核治療。10天后體溫恢復正常。住院26天后出院，規范服用抗結核藥物，未再發熱。2個月后復查CT明顯吸收好轉。服藥1年后復診，病灶部份已吸收消失，符合臨床治愈標準。

例2：患者，男，25歲，發熱1個月，不伴畏寒，體溫最高達39℃，下午和夜間明顯。無咳嗽咳痰，無盜汗，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛等。PE：T 39.8℃，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音。余未見其他陽性體征。既往有腎病綜合征，還在服用強的松治療。肺部CT檢查示：雙肺滿布均勻，大小不一致，密度相同的粟粒樣結節狀陰影，病灶邊緣較模糊，雙肺少量胸腔積液。PPD(++)。血沉增快。結核抗體(-)。血尿培養(-)。多次痰涂片未見抗酸桿菌。診斷：①急性血行播散性肺結核；②不排除肺泡癌。予以4聯抗結核治療同時加用強的松口服。4周后停用強的松。復查CT胸水消失，結節狀陰影減少且變淡薄。服藥1年后復診，病灶已吸收消失，PPD(-)，符合臨床治愈標準。

例3：患者，女，55歲，發熱1個月入院，后確診為系統性紅斑狼瘡，予激素治療。20天后出現咳嗽，胸部X片示雙肺間質樣改變，仍予激素治療，因未再發熱，遂出院，回家服藥。1個月后出現高熱，達41℃，伴畏寒，呼吸困難。來院復查肺部CT示雙肺滿布均勻，大小不一致，密度相同的粟粒樣結節狀陰影，雙肺少量胸腔積液。PPD(-)。血沉增快。結核抗體(-)。血尿培養(-)。多次痰涂片未見抗酸桿菌。診斷：急性血行播散性肺結核。加用抗結核藥物治療，11天后體溫下降到正常。20天復查CT胸水消失。2個月后復查CT結節狀陰影減少且變淡薄。服藥6個月后復診，病灶已吸收消失，PPD(-)，符合臨床治愈標準。

例4：患者，女，24歲，農民。因“發熱半個月”入院，畏寒明顯，伴寒戰，體溫40℃，無咳嗽咳痰。有先天性心臟病，室間隔缺損，未治療。體格檢查：T 38.5℃，神清，急性發熱貌。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。肺部CT未見明顯異常。血象不高。PPD(-)。血沉增快。結核抗體(-)。幾次血培養(-)。當時考慮診斷心內膜炎，予抗感染治療(泰能1g，每12小時1次)，連用5天，體溫仍無變化，每天2～3個發熱高峰，達40℃。后行診斷性抗結核治療，7天后體溫降至正常，治療28天后出院，期間一直未再發熱。診斷：結核，具體部位不明。回家續服抗結核藥物6個月。期間未再發熱。6個月后停藥，隨診1年，一直無發熱。

結 果

以上4例患者都有基礎病變，屬于特殊人群，以發熱畏寒為主，在癥狀、體征和胸部Ｘ線表現及病程等與典型結核患者有許多不同。經過診斷性抗結核治療后，癥狀得到控制。規范抗結核治療6～12個月后，未再發病，胸部Ｘ線表現的病灶也明顯吸收好轉，達到痊愈。這反過來也為診斷提出有力的證據。

討 論

發熱的病因診斷是一個世界性難題，部分始終不能明確病因。引起發熱的原因很多，最常見的是感染(包括各種傳染病)，其次是結締組織病(膠原病)、惡性腫瘤等。

大多數肺結核患者根據癥狀、體征、胸部X線和(或)痰菌檢查可明確診斷，不典型肺結核由于臨床表現、胸部X線不典型，尤其無痰或反復查痰菌陰性者極易誤診或漏檢。以上4例患者都有基礎病變，屬于特殊人群，已排除非感染因素，在癥狀、體征和胸部Ｘ線表現及病程等與典型結核患者有許多不同。行常規抗感染治療效果不佳，后診斷性抗結核治療得到好的療效。這反過來也為診斷提出有力的證據。

部分結核患者缺乏午后低熱、盜汗、乏力等典型結核中毒癥狀，而以其他癥狀入院。因其癥狀無特異性，還有X線表現不典型，常常按一般炎癥處理，直至治療無效病情趨于惡化才想到肺結核。這常是誤診的最主要原因。

部分患者有基礎病變，屬于特殊人群。常讓醫生忽視了原有疾病的基礎上合并肺結核的可能性。這也是誤診的原因之一。

在診斷依據不甚充分的情況下，排除其他疾患可能，常規抗感染效果不好時，可行診斷性抗結核治療。如有效，也是診斷結核的依據。

參考文獻

1 戴自英.實用內科學［M］.上海:上海醫科大學，1993:915.

2 嚴碧涯，端木宏謹.結核病學［M］.北京:北京出版社，2003:1072.