異煙肼致嚴(yán)重的遲發(fā)性末梢神經(jīng)炎1例

病歷資料

患者，女，54歲。因低熱2個(gè)月、胸痛1個(gè)月余、腹脹1周，2010年1月15日在武漢市某醫(yī)院住院治療。入院查體：T 38.2℃，P 120/80mmＨg，R 24次/分，右下肺呼吸音稍減弱，腹膨隆，壓之有柔韌感，全腹壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：WBC 4.21×10⁹/L，RBC 3.21×10¹²/L，HB 89.3g/L，PLT 294×10⁹/L，ESR 81mm/小時(shí)。B超示雙側(cè)胸腔積液，腹腔積液。隨即行胸腔及腹腔穿刺抽取胸腹水。胸水常規(guī)：顏色為黃色、李凡他實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、淋巴細(xì)胞95%。胸水生化腹水常規(guī)：李凡他實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、淋巴細(xì)胞：90%。腹水生化：LDH 162U/L，ADA 36.4IU/L。腫瘤全套、尿常規(guī)均無(wú)異常。臨床診斷：①結(jié)核性胸膜炎；②結(jié)核性腹膜炎。2010年1月19日給予異煙肼0.3g，利福平膠囊0.45g，乙胺丁醇0.75g，1次/日口服，比嗪酰胺0.5g，3次/日口服，病情緩解，2010年1月25日出院，轉(zhuǎn)回漢川市疾控中心結(jié)防科繼續(xù)治療。按照中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008版)的規(guī)定［1］，其化療方案2HREZ/10HRE。強(qiáng)化治療2個(gè)月后，胸腔B超示：未見(jiàn)明顯液性暗區(qū)，腹部B超示：未見(jiàn)明顯液性暗區(qū)。較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。鞏固期給予異煙肼0.3g，利福平膠囊0.45g，乙胺丁醇0.75g繼續(xù)治療，鞏固期治療7個(gè)月后，患者出現(xiàn)手、足麻木，伴有針刺感，觀察服用結(jié)核藥的同時(shí)給予維生素B6 30mg口服，3次/日。15天后患者癥狀加重，雙手至肘關(guān)節(jié)以下、雙足至膝關(guān)節(jié)以下麻木，伴有針刺感。追問(wèn)病史，既往無(wú)風(fēng)濕及肩周炎病史。頸、腰椎CT未見(jiàn)明顯異常，肝腎功能及血常規(guī)均在正常范圍內(nèi)。立即停服結(jié)核藥。給予維生素B1 100mg，維生素B12 500μg肌注，2次/日。治療20天后，手、足麻木較前略有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予維生素B1 100mg，維生素B12 500μg治療半個(gè)月后，患者僅剩手指尖及趾尖麻木。從而考慮為異煙肼引起的遲發(fā)性末梢神經(jīng)炎。

討 論

結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎鞏固期的治療藥物是異煙肼、利福平、乙胺丁醇的組合。末梢神經(jīng)炎的發(fā)生主要在于異煙肼，異煙肼對(duì)各型結(jié)核分枝桿菌均有高度選擇性抗菌作用，是目前抗結(jié)核藥物中具有最強(qiáng)殺菌作用的合成抗菌藥，在抗結(jié)核治療中廣泛應(yīng)用?？诜笱杆僮晕改c道吸收，并分布到全身組織和體液中，包括腦脊液、水、腹水、皮膚、肌肉、乳汁、和干酪組織，并可穿過(guò)胎盤屏障。蛋白結(jié)合率僅0～10%。是治療結(jié)核的一線抗結(jié)核藥。異煙肼的不良反應(yīng)為2.4%，主要有周圍神經(jīng)炎、肝損害、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響等?？诜煲阴；疶1/2 0.5～0.6小時(shí)，慢乙酰化T1/2 2～5小時(shí)。同時(shí)異煙肼是維生素B6的拮抗劑，可引起維生素B6的減少。異煙肼合并末梢神經(jīng)炎多見(jiàn)于慢性乙酞化者，慢乙?；叱Ｓ懈闻KN-乙酰轉(zhuǎn)移酶缺乏。較多患者表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、麻木針刺感、燒灼感或手足疼痛。此種反應(yīng)在鉛中毒、動(dòng)脈硬化、糖尿病、酒精中毒、甲亢、營(yíng)養(yǎng)不良及孕婦等較易發(fā)生。本例患者是在口服異煙阱9個(gè)月后出現(xiàn)手、足麻木，感覺(jué)障礙，在此之前并無(wú)上述癥狀。分析其主要原因?yàn)樵摶颊邽槔夏昱?，體質(zhì)狀態(tài)較差，機(jī)體免疫力低下，對(duì)藥物不良反應(yīng)的耐受性較差。該藥對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性與劑量有關(guān)，當(dāng)劑量累積達(dá)到一定程度才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)，呈劑量依賴效應(yīng)。以往在使用抗結(jié)核藥物過(guò)程中，較易忽視神經(jīng)系統(tǒng)改變，如能在使用異煙肼同時(shí)注意本癥的發(fā)生，如出現(xiàn)輕度手足麻木、疼痛等末梢神經(jīng)炎癥狀時(shí)，應(yīng)及早停藥或加用維生素類藥物有利于本癥的早期預(yù)防，以減少本癥的發(fā)生。但通過(guò)本例的發(fā)病情況，仍提醒醫(yī)務(wù)工作者在平常工作中，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病人用藥期間的反應(yīng)，患者也應(yīng)及時(shí)把不良反應(yīng)反饋給醫(yī)生，及時(shí)解決發(fā)生的各種不良反應(yīng)。才能避免異煙肼導(dǎo)致嚴(yán)重末梢神經(jīng)炎而影響抗結(jié)核方案的順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

1 衛(wèi)生部疾病控制司編.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)則實(shí)施工作指南［S］.衛(wèi)生部，2008.