血液透析導管感染的相關分析及護理

摘 要 目的：了解中心靜脈導管用于血液透析的危險因素及有效的護理措施，以降低中心靜脈留置導管感染率。方法：采用回顧性調查方法，對40例進行透析感染的患者進行調查分析。結果：發生感染4例(10%)。結論：發生導管相關感染與操作不規范及患者自身條件限制有關，采取有效的護理措施，能降低感染發生率，提高透析患者的生活質量和生存時間。

關鍵詞 中心靜脈導管 血液透析 感染 護理

血液透析是用于急慢性腎衰竭患者的一種有效的替代療法之一。每個新患者在首次血液透析前需建立血管通路(動靜脈內瘺、中心靜脈留置導管等)，在保證充足血流量的情況下才能順利完成每次透析，達到預期效果。在動靜脈內瘺未成熟前，病情變化的緊急情況下，必須用中心靜脈留置導管術進行透析來延長患者的生命。但中心靜脈導管是導致菌血癥的重要原因。它導致了血液透析患者住院率的增高和住院時間增加，影響了患者的生活質量和長期生存率。現對用中心靜脈導管術進行血液透析的感染情況進行調查并提出相應護理措施，以期能有效控制和降低中心靜脈導管術的感染發生率，提高透析患者的生活質量和長期生存率。

資料與方法

2006～2012年收治進行透析的患者40例，其中30例為首次透析，10例為內瘺失敗。按常規消毒動靜脈接頭，祛除肝素帽，先抽出管中的肝素和部分殘余血液或少許血凝塊，注入首劑量肝素進行常規血液透析。血液透析結束時，動靜脈導管內用10ml理鹽水沖洗，分別注入1.3ml含50mg/ml肝素的生理鹽水，并以肝素帽封口，每次血液透析前后消毒動靜脈接頭。

結 果

在40例患者中發生感染4例，感染率10%。

臨床表現：導管感染包括：導管出口處感染、隧道感染和導管內感染。出口處感染表現為局部紅腫、僵硬、滲出，一般沒有全身癥狀，血培養陰性。多數情況下根據出口部位的分泌物培養結果選擇敏感的抗生素口服即可控制感染，多不需要拔管。隧道感染表現為除局部皮膚紅、腫、熱、痛外，隧道壓痛明顯，有時有波動感，可伴有較明顯的全身癥狀，常引起菌血癥［2］。導管內感染可無臨床癥狀就出現菌血癥或敗血癥。敗血癥的典型表現：血液透析過程中出現寒戰、發熱，血白細胞明顯升高、血培養陽性。有些患者血液透析間期體溫正常，只在血液透析過程中發熱，體溫可高達40℃，也有些患者在透析間期持續發熱，嚴重者可能導致敗血癥低血壓、休克甚至死亡。致病菌革蘭陽性細菌，尤其是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，主要來源于皮膚表面［3］。

討 論

發病機理：導管感染的發生是源于導管內或導管外細菌的侵入。在置管后24小時內導管外已有大量細菌積聚，幾乎所有的留置導管均有微生物繁殖，引起感染的微生物常從皮膚插管部位進入血流或通過導管開口進入血液，微生物也可通過醫務人員的手進入端口。導管相關菌血癥可通過四種途徑感染：①細菌在出口處積聚后沿皮膚、皮下隧道至導管頂端；②經污染的導管侵入管腔；③血源性種植；④經注射器污染管腔［4］。

危險因素：①留置時間：Hung等對168例臨時性導管進行分析［5］，表面導管感染與留置時間長短相關，感染率隨留置時間延長呈線性上升。②導管留置部位：留置部位是影響導管相關感染率的主要因素之一，股靜脈置管較鎖骨下靜脈及頸內靜脈置管感染發生率高，與出口皮膚出汗及解剖位置有關。③局部危險因素：如與皮膚完整性及個人衛生差、傷口出汗、鼻腔及皮膚葡萄球菌定植、導管使用出口護理和管理不當等均有關。④全身危險因素：如與免疫抑制狀態、糖尿病、惡心腫瘤、低蛋白血癥和高鐵蛋白血癥等均有關。

護理：①行HD前評估：評估內容包括全身情況、導管局部情況及治療環境。觀察穿刺點局部有無紅腫、分泌物；縫線固定是否牢固；中心靜脈導管有無脫出等情況。透析室是否清潔、干凈、無家屬出入，光線充足。②嚴格無菌操作，加強置管后的護理：留置導管是一種有創的侵入性操作，因此在置管過程中應嚴格無菌操作，置管后24小時內應換藥1次；為防導管滑脫，置管后告知患者不可用手拉導管，若導管脫出，脫出部分勿再送入血管內，為防止局部皮膚表面細菌侵入血管，造成出口感染或隧道感染。③加強對局部感染的護理：血液透析病人CRB感染中金葡菌最常見，由于鼻腔是葡萄球菌定植，所以告知患者戴口罩。季節交換注意保暖，避免感冒。由于皮膚也是葡萄球菌定植，因此注意個人衛生保持穿刺處清潔干燥，是預防局部感染的有效方法。同時醫護人員手的依從性也是降低局部感染的有效方法。

導管感染為中心靜脈導管用于血液透析的常見并發癥，也是血液透析患者被迫拔出導管和發病的主要原因。規范的操作能良好的控制導管感染的發生。這點對中心靜脈置管患者尤為重要。

參考文獻

1 徐剛.長期深靜脈留置透析導管相關性真菌感染及其易感因素分析.臨床內科雜志，2006，11.

2 董葉麗，陳坤.外科術后中心靜脈導管相關性感染危險因素的調查分析.中華護理雜志，2007，6(42):565-567.

3 Jaber BL.Bacterial infections in hemodialysis patients:Pathogenesis and prevention.Kidney Int，2005，67:2508-2519.

4 Hun KY，Tsai TJ，Yen CJ，et al.Nephrol Dial Transplant，1995，10:247-251.