淺談醫(yī)改對醫(yī)院財務管理的影響

【摘要】醫(yī)改能否成功突破“看病難，看病貴”的堅冰，能否取得突破性的成功，以此推動中國社會主義公益醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展，財務工作者須冷靜地思考醫(yī)改對公立醫(yī)院財務管理的深度影響。財務人員應該獨善其身，保持清醒的頭腦和職業(yè)責任。給予解決可能出現(xiàn)的問題思路和方法。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)改；財務管理；影響

2012年5月，北京友誼、同仁 、朝陽、積水潭、兒童醫(yī)院正式成為首批公立醫(yī)院醫(yī)改試點，率先開展“醫(yī)藥分開”取消藥品加成15%、取消掛號費和診療費、增設醫(yī)事服務費，并每人次獲得醫(yī)保40元的醫(yī)事服務費補償。幾個月過去了，可謂破冰之旅的醫(yī)改能否成功突破“看病難，看病貴”的堅冰，它的利弊是否又將成為新的疑難課題？作為同行，我們熱忱地期待著醫(yī)改能夠取得突破性的成功，以此推動中國社會主義公益醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展，同時還須冷靜地思考醫(yī)改對公立醫(yī)院管理的深度影響。

一、回顧公立醫(yī)院的財務管理

從上世紀建國初期到80年代，計劃經(jīng)濟轉(zhuǎn)型為市場經(jīng)濟，自費醫(yī)療體系替代了公費醫(yī)療體系。在這個歷史變化的過程中，醫(yī)院財務內(nèi)部一直延用的是前蘇聯(lián)的醫(yī)院管理模式，以單一的日清月結(jié)不計入成本核算的財務管理方式，管理經(jīng)濟活動中的對象。本質(zhì)特性上屬于簡單化的科目管理，成為新中國所有公立醫(yī)院的財務管理模式。按照當時而言，它實現(xiàn)了約束成本的目地。隨著八十年的后期體制改革，加快了特色社會主義的經(jīng)濟建設，醫(yī)事救治活動在市場經(jīng)濟中越來越活躍，市場經(jīng)濟以它看不見的手剝離了醫(yī)療救治服務的內(nèi)在本質(zhì)，使它逐漸過渡成為醫(yī)療商品，而財務內(nèi)部也對成本的約束管理逐漸放松，跟隨市場經(jīng)濟的風向隨波逐流。由于外部和內(nèi)部所引起的各種因素，導致了高額的醫(yī)療消費偏離了公眾的正常消費水平，在它同時為患者提供的醫(yī)事救治服務過程中，又淪為了社會公眾的詬病。改革開放三十年，中國醫(yī)療事業(yè)茁壯成長，在發(fā)展的道路上中西合璧奇葩無限，我們擁有了一批屬于自已的享譽中外的醫(yī)療權(quán)威專家。然而，我們也遺憾地發(fā)現(xiàn)，在改革開放的三十年里，醫(yī)院管理型專家卻寡見鮮聞。長期以來，醫(yī)院內(nèi)部的財務管理的職能被弱化被最小化。它在現(xiàn)實中一直處于不能發(fā)揮主導作用的行政地位。面臨現(xiàn)實的醫(yī)改，財務內(nèi)部是否具備了成熟的管理體制？財務人員是否具備個人能力？財務主管是否具備了管理水平的能量？假如不具備這些內(nèi)在前提，未來的內(nèi)部發(fā)展一定會受到影響。財務人員的能力可以提高，但它和具備能力是兩種不同的概念。

二、探討管理公立醫(yī)院的后勤部門

長期以來，醫(yī)院后勤部門獨立存在于臨床及其它部門之外，一直從屬并服務于臨床及相關(guān)部門。后勤部門其職能任務就是保障供給，如供電、供水、汽車、維修、食堂被服洗滌等，在動態(tài)的服務管理中發(fā)揮了積極作用。它和財務一樣都要是醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)中不可缺少的部門。

案例一：過去，被服洗滌屬于后勤部門管理，其中財務對洗滌中的人工、工資、場地等進行核算時，將這種直接成本核算歸為辦公管理費，似乎不需要探討。洗滌外包給專業(yè)洗滌公司后，財務在進行核算時抓大放小，并不關(guān)注洗滌中出現(xiàn)的大量的報廢數(shù)量，不分析其中的原因是由于不當?shù)氖褂孟厩逑匆海瑢е铝吮环髶p數(shù)量的增加。財務放松了對成本管理的約束，按照市場經(jīng)濟管理的模式要求，報損的被服可直接分攤到住院病人的費用當中。表面上看，它是合理的行為。那么，今后現(xiàn)行醫(yī)院劃分為公立醫(yī)院后，辦公管理費中的洗滌費如何進行分攤管理；對洗滌公司消毒清洗液的比例使用量，又由什么部門來監(jiān)管？案例二：醫(yī)院營養(yǎng)食堂的管理歸屬問題。醫(yī)院是一個特殊行業(yè)，對住院病人的膳食飲用也有其特殊的管理要求。公立醫(yī)院后勤部門應設置專業(yè)的專職營養(yǎng)師，根據(jù)不同的住院病人制定不同的膳食搭配方案。這是公立醫(yī)院為患者提供公共資源服務中的一項必備要求。在這一點上，五十年至六十年代尤其是軍隊醫(yī)院做的非常好，值得我們借鑒。膳食是一門與醫(yī)療相關(guān)的營養(yǎng)學科，需要專業(yè)的醫(yī)療人員進行學習與研究。現(xiàn)實中有的醫(yī)院傾向于經(jīng)濟效益化，在內(nèi)部已取消了膳食部門，先是內(nèi)部承包，后又將其對外托管外包。完全忽略了承包或外包將會引起的飲食安全、非醫(yī)療專業(yè)化的問題，以至于涉及到了非常必要的監(jiān)管問題，以及專職監(jiān)管人員的可靠素質(zhì)都需長期的考驗等問題。另外，如何規(guī)范承包或外包人員的專業(yè)資質(zhì)管理，這是需要政府部門制定硬性規(guī)定，不能任其放任自流。問題的關(guān)鍵在于，選擇什么方法和由什么樣部門以及人員，或提高或改變目前令人不滿意的狀況，凸顯辦好公立醫(yī)院的優(yōu)勢。公立醫(yī)院取消了內(nèi)部的膳食部門，這與公立醫(yī)院的性質(zhì)有些相違背。案例三：醫(yī)院內(nèi)部汽車的管理問題。公立醫(yī)院是否能夠自主購買汽車，并且如何加強對其進行管理？目前醫(yī)療市場管理，由120承擔繁重的救護重任。顯然，這是不正常的現(xiàn)象，其中也必然存在著一些弊病。公立醫(yī)院的性質(zhì)是什么？不言而喻，它也應該承擔救護接送病人的任務。如果需要用數(shù)據(jù)化來管理汽車配置使用的實際消耗量，當前的財務管理只能提供出油品的數(shù)量和維修金額，還無法提供汽車所消耗的數(shù)據(jù)分析報表。汽車作為醫(yī)院的交通服務工具，是直接為病人和臨床提供服務的。無論它是直接或間接為病人服務，能夠?qū)嶋H正常使用的范圍卻很小。類似這種超支高額的辦公管理費，大多公立醫(yī)院聽之任之。公共資源過剩有目共睹。反過來，民營私立醫(yī)院對此管理的經(jīng)驗，使我們無話可說。長期以來，醫(yī)院財務缺乏加強對這項工作指標的約束管理，沒有將其按照床位編制進行汽車購置，并加以明確規(guī)定它的合理使用范圍。從財務管理的角度出發(fā)，將汽車在途消耗的管理劃分為兩個類：固定資產(chǎn)與辦公管理費。由此從中產(chǎn)生的加速折舊的問題，它不容忽視。我們已經(jīng)看到，現(xiàn)實的中自主經(jīng)營自負盈虧的醫(yī)院管理模式并不理想，醫(yī)院內(nèi)部不加以控制各類物資的超大采購量，勢必引起演變。看病貴，折射的不是一個單層面的問題。同是公立醫(yī)院同是公共資源，它最終所產(chǎn)生的經(jīng)濟效益結(jié)果卻不一樣。其中的原因就是內(nèi)部管理的空間差距太大。我們在總結(jié)經(jīng)驗時，不應該只將目光停留在改革開放的三十年，還應該將眼光放遠一些，縱深的思考五十年代、戰(zhàn)爭年代以及軍隊醫(yī)院的歷史發(fā)展的方向道路，對我們會有啟發(fā)的意義。承前啟后是歷史的自然規(guī)律，不能截斷歷史層面只看到某一段時期的發(fā)展。本案拋磚引玉，借汽車案例提出今后如何加強管理公立醫(yī)院的自主權(quán)，這是政府主管監(jiān)管部門的現(xiàn)實課題。

三、如何加強對藥品與醫(yī)療耗材的托管管理

北京友誼、同仁 、朝陽、積水潭、兒童醫(yī)院，在此項改革中已經(jīng)邁出了探索的新步伐，他們?nèi)绾蜗盗型瓿蓪崿F(xiàn)藥品、醫(yī)療耗材的利潤最小化？目前不得而知。但是，值得財務工作者深思的是，無論如何醫(yī)改是不可能回到過去重走計劃經(jīng)濟的老路，盡管醫(yī)藥托管的形式可能會與過去的醫(yī)藥公司有些相似之處，在這些可以忽略不計的基礎上，現(xiàn)實的大環(huán)境早已是今非昔比不可同日而語，這是其一。其二，核心問題是如何托管。托管公司除了資金財力和企業(yè)資質(zhì)是首要保障問題外，它的藥品、耗材生產(chǎn)能力與品種是否齊全，是否優(yōu)質(zhì)，是否專業(yè)化？如“毒、麻、劇”藥品的有效資質(zhì)問題。藥品耗材的供貨來源是一級生產(chǎn)還是二級托管？如果不一一了解清楚這些相關(guān)問題，將來有可能遭遇供貨斷裂陷入訴訟或惡意漲價等問題。其三，市場經(jīng)濟中的價格不可能只跌落不漲價，或價格長期浮動在某個理想的區(qū)間值當中。托管合同中對價格的約定不等同萬事大吉，某一個產(chǎn)品的批次型號不可能長久性的不被淘汰或不被替換。其四，在商言商，無商不言利，商家永遠是利益第一。雙方在今后的合作道路上，在遵守合同規(guī)則之內(nèi)或合同之外的規(guī)則都將是一個長期博弈的過程。對于財務工作者而言，其大忌是：沒有做不到，只有想不到。

我們財務人員應該獨善其身，保持清醒的頭腦和職業(yè)責任。同步思考醫(yī)改中可能會出現(xiàn)的系列問題都將直接影響財務管理工作。與此相應的是，我們應給予解決這些問題的思路和方法。