肝破裂治療體會

腹部創傷中的常見病，右肝破裂較左肝為多［1］，肝破裂可伴有膽道損傷，膽汁滲入腹腔內導致腹膜炎，患者不僅有出血表現，而且還有腹痛及腹膜刺激征表現。如不能早期診斷和及時處理，死亡率較高，為探討肝破裂治療效果，2010年3月～2011年7月收治肝破裂患者66例，取得了良好的臨床效果，現報告如下。

資料與方法

2010年3月～2011年7月收治肝破裂患者66例，男46例，女20例，年齡10～76歲，平均41.3歲。其中開放性腹部肝破裂15例，閉合性腹部肝損傷51例。致傷原因：墜落傷8例，車禍56例，擊打2例。美國創傷外科協會分級法：Ⅰ級閉合性肝破裂5例，Ⅱ級10例，Ⅲ級20例，Ⅳ級20例，Ⅴ級6例，Ⅵ級5例。

方法：①非手術治療方法：采取非手術治療的患者有13例，均為閉合性肝損傷，均采取不正當的手段深靜脈穿刺，監測中心靜脈壓(CVP)，絕對臥床，24小時監護，留置尿管，入院后完善常規檢查，肝腎功能、凝血功能、血氣分析進行動態監測。予以補液、止血、護肝、支持等治療，腹脹明顯患者予以胃腸減壓，生命體征平穩后逐漸恢復飲食。②手術治療方法：對于開放性損傷的應立即進行手術，對閉合性損傷的病例，休克出現早，輔助檢查提示有實質臟器損傷、或腹穿陽性的，應積極手術治療。本組采用手術治療的患者53例。手術治療的原則是清除失活肝組織，迅速、徹底、有效的縫合修補、結扎膽管，充分引流。術前選擇安全有效的全身麻醉。采用良好的術野切口。術前診斷明確的損傷較重、左右肝均有損傷的多采用上腹部“人”字型切口，進腹后根據肝臟受傷的程度決定選擇手術方式。

結果

本組66例患者中，治愈62例，治愈率93.9%；死亡4例，死亡率6.1%。其中非手術治療13例，均治愈，非手術治療的治愈率100.0%；手術治療53例，治愈49例，治愈率為92.5%，死亡4例，其中2例死于休克后多器官功能衰竭，1例伴后靜脈破裂，1例合并重型顱腦損傷，術后肝周感染2例，胰瘺1例，肺部感染伴胸腔積液2例，膽瘺1例，繼發膽道出血2例，經對癥治療后痊愈。

討論

肝破裂可以沿著損傷方向、部位用探針探查深度，B型超聲提示等方法，即可診斷。患者不僅有出血表現，而且還有腹痛及腹膜刺激征表現，如不能早期診斷和及時處理，死亡率較高。而閉合性肝損傷合并多臟器損傷時，臨床表現不明顯，可以采用穿刺、X線、B超、CT等手段進行檢查，可以確診。對于肝破裂患者，根據患者病情，采用手術治療和非手術治療的方法進行治療。

非手術治療：本組有13例采用了非手術治療，取得了滿意的效果，非手術治療，減輕了患者的痛苦，所掌握的非手術治療的指征：①入院時患者神智清楚，能配合各項檢查。②血液動力學穩定，初期的血壓低，經輸液或輸血600～900ml，血壓脈搏很快恢復正常并保持穩定，脈搏在100次/分以下血紅蛋白不低于9g/L。③無需手術處理腹部其他臟器的合并傷。④B超或CT檢查確定肝損傷程度為輕度(Ⅰ～Ⅲ)。⑤腹膜炎體征。⑥腹腔穿刺陰性。將非手術治療的患者置于ICU動態監測并及時的復查B超或CT。

手術治療：若患者腹部穿刺陽性，有腹膜刺激征及移動性濁音陽性，則是腹部內出血的“絕對指標”，即可立即手術治療肝臟損傷手術治療的原則是：徹底清創、有效止血、充分引流。處理包括對肝臟的清創、止血、處理損傷膽管，部分患者尚需進行肝動脈結扎，肝部分切除，膽道減壓，肝靜脈以及下腔靜脈處理。若部分肝葉段損傷比較嚴重，可行部分肝葉段切除。經常規止血方法無效者可行肝周填塞。

經過上述方法治療，本組66例患者中，治愈62例，治愈率93.9%；死亡4例，死亡率6.1%。其中非手術治療13例，均治愈，非手術治療的治愈率100.0%；手術治療53例，治愈49例，治愈率92.5%，死亡4例。

綜上所述，根據患者的病情，選擇不同的治療方法，可以提高治愈率，減少患者痛苦。

參考文獻

1 胡斌，鄧劍，王福才，等.非手術治療腹部外傷性肝破裂65例體會［J］.臨床研究，2007，45(21):50-51.