急性胸痛的急診處理

胸痛主要由胸部疾病引起，少數由其他部位的病變所致。由于疼痛閾值個體差異性大，故胸痛的程度與原發疾病的病情輕重并不完全一致。

病 因

胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經炎、肋骨骨折、急性白血病、多發性骨髓瘤等。

心血管疾病：心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、夾層動脈瘤、肺梗死、肺動脈高壓和心臟神經官能癥等。

呼吸系統疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發性氣胸、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌等。

縱隔疾病：縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤及反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。

其他：頸椎病、膽囊炎、膽石癥、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等。

臨床特點與診斷

疼痛的部位：心絞痛引起的疼痛多在胸骨后或心前區，并向左肩及左臂內側放射，有時也向頸部或下頜放射；胸膜炎的疼痛以腋下與季肋部最為顯著，隨呼吸運動疼痛加重；胸壁病變引起的疼痛多固定在病變部位，并有明確壓痛點；肋間神經痛均沿肋間分布；腹腔病變引起之胸痛多在下胸部，并可向肩部放射。

疼痛的性質：一般肋間神經痛為燒灼痛，心絞痛為壓榨痛，胸膜病變引起的疼痛為刺痛或刀割樣痛，食管炎的疼痛為燒灼痛，骨性疼痛為酸痛或錐痛。

疼痛的發作特點：陣發性疼痛，如心絞痛為突然發作，持續1～5分鐘；持續性疼痛，如心肌梗死可持續數小時不止；頑固性疼痛，如胸膜轉移癌可日夜疼痛，難以忍受。

疼痛的誘發與緩解因素：心絞痛可因精神緊張及勞累而誘發，休息、含服硝酸甘油緩解；胸膜炎所致的胸痛因深呼吸或咳嗽而加劇；胸壁病變引起的胸痛可隨著胸廓運動而加重；食管疾病造成的疼痛多由吞咽所引起，與進食有關，服用抗酸劑后可減輕。

胸痛的伴隨癥狀：胸痛時是否伴有咳嗽、咯痰、咯血，有無發冷、發熱，有無心慌、氣急，有無吞咽困難等，可判斷胸痛來自何種器官的病變。

其他：應注意年齡、性別，有無高血壓、冠心病、糖尿病、肺結核、肺氣腫等病史，有無煙酒嗜好，有無心臟病家族史等。

急診處理

幾種急診常見嚴重胸痛疾病的特點及初步處理。

典型心絞痛：突起胸痛，多在胸骨后方或心前區，疼痛呈壓榨感、窒息感，常向左肩左臂放射，勞累、寒冷、情緒激動、飽餐可誘發，疼痛時間持續數分鐘，很少超過15分鐘，可反復發作，含服硝酸酯類藥可緩解。發作時心電圖可有ST段水平型下移，T波平坦或倒置，疼痛緩解后可恢復。①發作期治療：休息，吸氧，硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含服或硝酸甘油5～10mg加入5%葡萄糖溶液250～500ml中靜滴；抗血小板及抗凝治療，口服阿司匹林或氯吡格雷，皮下注射低分子肝素。②預防發作的治療：二硝酸異山梨醇酯(消心痛)5～10mg，3次/日，口服；美托洛爾每日25～50mg，口服；阿司匹林75～100mg，1次/日，口服。

典型心肌梗死：起病急、疼痛部位在胸骨后或心前區或劍突下，疼痛劇烈，有瀕死感，向左肩左背左臂放射，部位較廣，常無明顯誘因，疼痛時間長，可持續數小時至1～2天，含服硝酸酯類效果不顯著，血壓偏低或休克，有時出現急性左心衰，常伴心律失常，以室性早搏及房室傳導阻滯較常見，室早頻發可致室顫甚至猝死。心電圖呈典型急性心肌梗死圖形改變，血清酶譜升高，如CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白均在發病后出現較早(2～5小時即有升高)。初步處理包括：休息，持續吸氧，解除疼痛，鎮靜，再灌注心肌，消除心律失常，糾正休克和控制心衰等。在上述處理措施中，再灌注心肌對于改善近期和遠期預后都顯得至關重要，必須爭分奪秒進行。對于有溶栓指征的患者應盡早開始溶栓。

主動脈夾層動脈瘤：起病急，胸骨后心前區撕裂樣劇痛，向背部、腹部、腰部放射，持續時間較長，硝酸酯類藥不能緩解，多有高血壓病史，心電圖無特殊改變，X線示主動脈明顯增寬，超聲心動圖有特殊顯像，有助鑒別。此病死亡率較高，應將血壓、心率控制正常后迅速轉診。

自發性氣胸：突起一側劇烈胸痛，伴明顯進行性呼吸困難，嚴重時紫紺、大汗、呼吸淺快、心率快、胸部叩診患側呈鼓音、呼吸音減弱或消失，健側呼吸音增強，X線檢查可見患側肺被氣體壓縮。立即從患側抽氣或水封瓶排氣，癥狀可逐漸緩解。

急性肺梗死：常有長期臥床，下肢靜脈血栓病史，起病急，持續性胸痛伴呼吸困難、暈厥或休克，心電圖示右室負荷過重或動態改變，X線胸片有利診斷。處理包括：溶栓治療、抗凝治療、介入治療等。在基層肺梗死的診斷與治療均存在困難，一旦懷疑此病應及時轉診。

肋間神經痛：胸痛部位沿肋間神經、呈閃電樣疼痛、按壓肋間神經有痛感，其他無特殊。一般不需處理，癥狀明顯者可給予非甾體類止痛藥。

肋骨軟骨炎：在肋骨與肋軟骨交界處有無菌性炎癥，多為受涼引起，有時疼痛較重，與呼吸咳嗽振動有關，持續時間可數天至數周，患者常疑為冠心病就診，體檢時肋骨軟骨處可見有隆起，觸壓時有壓痛。輕者不需處理，癥狀重者可用止痛劑，或貼止痛膏，必要時0.5%普魯卡因局部封閉數次可止痛。

討論

胸痛是臨床上常見的癥狀，原因頗多，且胸痛的部位和嚴重程度，并不一定和病變的部位和嚴重程度相一致。外傷、炎癥、腫瘤及某些理化因素所致組織損傷刺激分布在食管、支氣管、肺臟、胸膜、心臟及主動脈的神經末梢，均可引起胸痛。

胸壁皮膚炎癥在罹患處皮膚出現紅、腫、熱、痛等改變。帶狀皰疹呈多數小水皰群，沿神經分布，不越過中線，有明顯的痛感。流行性肌痛時可出現胸、腹部肌肉劇烈疼痛，可向肩部、頸部放射。非化膿性肌軟骨炎多侵犯第1、2肋軟骨，患部隆起、疼痛劇烈，但皮膚多無紅腫。心絞痛與急性心肌梗塞的疼痛常位于胸骨后或心前區。食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發性氣胸、急性胸膜炎、肺梗死等常呈患側的劇烈胸痛。

參考文獻

1 許俊堂，胡大一.對急性冠狀動脈綜合征分型的看法.中華心血管病雜志，2001，(09).

2 全國急性心肌梗死學術研討會紀要.中華心血管病雜志，2001，(12).