乳腺癌改良根治術中保留胸前神經的臨床價值

現(xiàn)在認為，乳腺癌是一種全身性疾病，手術范圍的擴大并不能改善患者的預后。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌普遍采用改良根治術或保乳手術，手術范圍的縮小，減少了術后并發(fā)癥，提高了患者的生存質量。手術好似越來越簡單，實際上是越來越精細。過去行腋窩清掃時對ATN缺乏認識和重視，術后引起不同程度的胸大肌、胸小肌萎縮，術后胸肌外形和生活質量都受較大影響。2008年以來，在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術時盡量保留ATN，取得了良好的臨床應用效果。通過回顧性隨訪，與以往未注意保留ATN的病例進行對比，具有明顯的統(tǒng)計學意義。

資料與方法

2008年以來行乳腺癌改良根術300例，年齡32～73歲，按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)臨床分期標準：Ⅰ期98例，Ⅱ期202例，均實施Auch incloss術，有效保留ATN 279例，未能保留21例。

手術方法：皮瓣分離后將乳腺、胸大肌筋膜自胸大肌切離，在胸大肌外緣中上1/3處仔細解剖，可見胸外側神經穿過胸小肌或繞胸小肌外緣進入胸大肌外上，有血管伴行，刺激此神經，可見胸大肌收縮；把胸大肌向外上方牽開，清掃Rotters淋巴結，注意保留胸肩峰血管。清掃Rotters淋巴結、鎖骨下及胸小肌內側緣淋巴結有困難時，可行胸大肌開窗［1］，沿第2肋軟骨上緣劈開胸大肌，外側至肱骨結節(jié)附近，內側至第2肋軟骨胸骨旁，用小型自動撐開器牽開胸大肌，顯露深面胸小肌，很易解剖顯露位于胸小肌內側的胸內側神經。這樣，就可在直視下清掃胸肌間及鎖骨下區(qū)淋巴結，胸內側神經也更容易保護。

胸大肌萎縮評價標準［2］：胸大肌萎縮程度：術后3個月、6個月、12個月B超檢查胸大、小肌萎縮情況，輕度胸大肌萎縮為胸大肌厚度縮小至自身健側胸大肌2/3，重度胸大肌萎縮為胸大肌厚度縮小至自身健側胸大肌1/3以下。

結果

279例有效保護ATN的患者，術后3、6、12個月隨訪、評價，所有患者患側胸肌無萎縮，外形良好，患肢負重、運動良好。21例肯定未保留ATN的患者，患側胸大肌術后3個月即有輕度肌萎縮，術后1年，18例胸肌已達到重度萎縮程度。

同時，對2000～2008年行乳腺癌改良根治術，不能肯定是否保留了ATN，尚存活且愿意接受監(jiān)測、評價的197名患者回顧性進行了患側胸肌評價，胸肌正常61例(31%)，輕度萎縮23例(11.6%)，重度萎縮的113例(57.3%)。見表1和表2。

表1 保留ATN與未保留ATN術后

胸肌萎縮情況［例(%)］

組別 例數(shù) 重度萎縮

保留ATN組 279 0

切斷/切除組 21 18(85.7)

注：兩組比較，P＜0.01。

表2 保留ATN與不能肯定是否保留了

ATN術后胸肌萎縮情況［例(%)］

組別 例數(shù) 重度萎縮

保留ATN組 279 0

不能肯定是否保留ATN組 197 113(57.3)

注：兩組比較，P＜0.01。討論

常規(guī)改良根治術雖保留了胸大、小肌，腋窩清掃時由于未強調保留ATN，術中常被切斷/切除，導致已保留的胸大、小肌產生不同程度萎縮，影響局部美觀，損害患肢功能，嚴重影響病人術后生活質量，違背了改良根治術設計者的初衷［3］。從分析資料顯示，可隨訪的未注意保留ATN術式，即不能肯定是否保留ATN的197名患者中，發(fā)生重度胸肌萎縮113例(57.3%)，而實施注意保留ATN術式后，成功保留比例93%(279/300)，這些患者未發(fā)生肌萎縮，有明顯的統(tǒng)計學意義，有重要的臨床價值。

ATN的解剖：根據(jù)ATN的實際位置及支配胸大肌的部位，將其分為胸內側神經及胸外側神經。前者起源于臂叢外側束，與胸肩峰動脈胸肌支并行，走行于胸小肌的內側，支配胸大肌內側部，神經主干經胸小肌起始部深面下行，分支進入胸大肌有3種情況：①繞過胸小肌的上緣；②穿過胸小肌上1/3與中1/3處；③繞過胸小肌的下緣。這些分支的行程均與胸小肌有密切關系，極少發(fā)現(xiàn)變異。后者起源于臂叢內側束，轉行于胸小肌的外側，支配胸大肌的外側。

保留ATN在乳腺癌改良根治術的可行性和意義。乳腺癌改良根治術的術式有多種，但都要求保留胸大肌。但以往沒有強調對胸前神經的保護，胸大肌術后往往萎縮，不能保持胸部美觀并經常出現(xiàn)上肢感覺障礙，失去了保留胸大肌的意義。我們的經驗是，只要充分游離胸大肌外緣并提起胸大肌，胸肩峰動脈胸肌支及伴行的胸前神經內側支和Rotters淋巴結清掃就能在直視下，很容易完成手術。在清掃胸肌間、鎖骨下、胸小肌內側緣淋巴結有困難時，用胸大肌開窗法很容易做到清掃、保神經兩不誤。

總之，在乳腺癌手術中有意保留ATN，完全可以防止胸大肌萎縮，患者生活質量提高，切實達到了仿根治術設計者的初衷，有重要的臨床價值。術者有了保護的意識并認識它的重要性、合理性，充分掌握功能神經的解剖關系，操作時耐心輕柔，完全意義上的保留ATN是不難的。

參考文獻

1 劉錦平，王孫慶，夏天.保留ATN的改良乳癌根治技術.普外基礎與臨床雜志，1996，2:82.

2 李金茂，魯建國，何顯力，等.乳腺癌術中保留胸前神經、助間臂神經的臨床意義.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2010，18(5):929-931.

3 林舜國.乳腺癌術中保留功能神經的策略和思考.中華普通外科學文獻(電子版)，2009，3:271-273.