氯磷定在重度有機磷農藥中毒中的應用

有機磷農藥是目前農村使用最為廣泛的農藥之一，大多屬于劇毒和高毒類，中毒后如急救不及時或搶救不當，可在短時間內致死，屬基層衛生院內科常見的急癥。其臨床表現復雜，臨床病死率高，及時有效的搶救治療是治療成功的關鍵。近年來采用大劑量氯磷定配合阿托品等治療中重度AOPP出現血壓下降患者，取得了滿意療效，分析如下。

資料與方法

2002年8月～2010年10月收治中重度AOPP出現血壓下降患者35例，排除沒有出現血壓下降及入院后1小時內死亡的患者。根據國家(GB7794-87)診斷標準及WHO/ISH 1999年進行診斷和分類，隨機分為治療組和對照組，治療組18例，男5例，女13例，年齡25～68歲，其中中度中毒5例，重度中毒13例，中毒后就診時間0.5～6小時，平均90分鐘，出現血壓下降給予大劑量氯磷定治療。對照組17例，男8例，女9例，年齡17～65歲，其中中度中毒4例，重度中毒13例，中毒后就診時間15分鐘～5小時，平均82分鐘，出現血壓下降給予多巴胺治療，兩組口服毒物種類，中毒程度差異無統計學意義。

治療方法：兩組入院后均給予洗胃、更換全身衣物，徹底清洗皮膚、毛發，同時給予阿托品應用，力求盡早達到阿托品化后給予維持，并予以常規劑量氯磷定應用，其他治療如補液、保肝、利尿、導瀉、及支持對癥治療，呼吸衰竭者給予呼吸支持呼吸等兩組相同。治療組：患者出現血壓下降＜90/60mmHg，0.5g靜推，推注用時為1分鐘，約1分鐘后患者血壓上升至＞90/60mmHg，根據患者血壓反復給予氯磷定0.5靜推，當患者血壓升不到＞90/60mmHg時給予氯磷定1.0、1.5或2.0g靜推，直至患者血壓升至＞90/60mmHg，氯磷定總量5～50g/日。對照組中毒患者氯磷定給予常規劑量應用，出現血壓下降后給予多巴胺5～20μg/小時泵入維持血壓＞90/60mmHg。

統計學處理：本研究進行統計分析所采用的統計學軟件SPSS13.0軟件。數值變量資料和分類變量資料分別以(X±S)表示和%表示；兩均數間的比較和兩樣本率或構成比的比較分別采用t檢驗和X2檢驗。

結果

治療組18中例中痊愈17例(94.44%)，死亡1例(5.56%)，死于呼吸衰竭；住院時間8～31天，平均13.3±3.3天。對照組17例，治愈12例(70.59%)，死亡5例(29.41%)，其中死于呼吸衰竭3例、腦水腫l例、心臟猝死1例。15～42天，平均22.3±4.1天。兩組比較，治療組臨床治愈率提高(P＜0.05)，住院時間明顯縮短(P＜0.01)。見表1。

討論

AOPP時有機磷農藥中毒的機理：AOPP時有機磷農藥進入人體后迅速與乙酰膽堿酯酶結合成磷酰化酶，失活的膽堿酯酶CHE失去水解乙酰膽堿的功能，使乙酰膽堿在突觸間隙積聚而對膽堿能受體產生過度的激動，導致外周和中樞的膽堿能效應，出現中毒癥狀，重者可因呼吸衰竭或昏迷而死亡。失活酶在形成的初級階段是不穩定的，易被復活劑復活，隨著時間的推移中毒酶會老化，老化后便不能再復活。肟類復能劑能活化失活酶，使CHE恢復功能，產生對抗煙堿樣作用，另外還有較弱的擬膽堿能作用。

AOPP搶救的主要措施和注意事項：AOPP時CHE活性降低是本，乙酰膽堿增多是標，快速給予肟類復能劑是AOPP搶救的主要措施，如肟類復能劑使用不當，就不能取得很好的療效，肟類復能劑與抗膽堿藥物應早期、足量、聯合、重復用藥，以達到標本兼治的效果。但目前臨床醫生特別是基層醫院醫生普遍存在著重用阿托品、忽視肟類復能劑的早期適當的應用，在治療中不能掌握肟類復能劑使用的最佳時機，達不到應有的治療效果。氯解磷定屬肟類復能劑，半衰期1.0～1.5小時，血藥濃度峰值持續時間2～3小時，其脂溶性低，不易通過血腦屏障，在給予較大劑量時才能部分進入中樞神經系統，因此應早期、足量、反復給藥，以保證其維持有效的血藥濃度，從而有足夠量的藥物進入中樞神經系統，發揮其復能的治療作用。

減少呼吸衰竭發生的措施：呼吸衰竭是AOPP的主要并發癥和主要的死亡原因，早期使用肟類藥物治療AOPP，可以減少呼吸衰竭的發生。關里等的研究指出肟類復能劑通過以下機制保護呼吸肌救治AOPP所致的呼吸肌麻痹［2］：保護呼吸及纖維免受有機磷毒物的損傷，這種作用與給藥時間呈正相關；在AOPP時，肟類復能劑能直接與積聚的乙酰膽堿競爭膈肌N-AChR，發揮治療作用；肟類復能劑有擬膽堿酯酶的作用，可直接水解突出間隙大量的乙酰膽堿，恢復神經肌肉傳導。國內多項研究發現使用突擊量氯解磷定方案是治療AOPP所致呼吸肌麻痹有效的方法。早期突擊量氯解磷定療法治療AOPP時早期即開始用藥，用藥間隔相對較緊，造成突擊量形式，目的在于更好地發揮其復能和對抗呼吸肌麻痹并有效地升高患者血壓的作用，促使膽堿酯酶活性恢復，防治呼吸衰竭的發生，升高血

壓維持循環穩定。與阿托品同時應用可達到標本同治的目的。

治療AOPP應重視早期應用肟類復能劑的和突擊量氯解磷定療法：本組結果顯示治療組應用早期突擊量氯解磷定療法治療AOPP，患者的CHE恢復時間和恢復程度及血壓穩定時間均優于常規對照組，在呼吸衰竭發生率方面治療組較對照組明顯減少，表明早期突擊量氯解磷定療法治療AOPP較常規對照組有更好的療效。本組病例應用后均未出現呼吸抑制加重、癲癇、新發心律失常等現象。在偏遠的邊疆地區，很多基層醫院急診科沒有配備呼吸機，對AOPP發生呼吸衰竭的患者無法進行呼吸支持治療，導致AOPP死亡率居高不下，對于基層醫院的醫師來說更要重視AOPP標本同治的觀念，重視肟類復能劑的早期應用，早期突擊量氯解磷定療法來維持患者血壓不失為一種值得嘗試積極治療AOPP的方法。

參考文獻

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