CT診斷腎結核的影像學表現

隨著全球范圍結核病發病率回升，肺外結核亦隨之增多，在日常工作中加強對腎結核CT表現的認識，可減少誤診和漏診，可縮短確診時間，以利于臨床早期治療，提高治愈率。

資料與方法

2006年5月～2011年5月經CT檢查患者27例，其中CT診斷為腎結核25例，其中單側腎結核23例，雙側腎結核2例；腎單發囊腫2例。本組病例中，有手術病理結果23例，行靜脈尿路造影、尿路逆行造影檢查14例，行24小時尿沉渣檢查，尿培養及膀胱鏡檢5例。27例患者中，男11例，女16例，年齡16～67歲，平均40.5歲。CT掃描采用美國GE雙排螺旋CT機。患者取仰臥位，層厚、層距10mm，興趣區減薄至5mm，平掃6例，平掃加增強21例。

CT表現：本組病例中，23例診斷為單側腎結核，可見鈣化7例，腎自截2例，雙側腎積水5例。腎皮質變薄，腎影增大變形22例，輸尿管增粗10例，腎萎縮2例。1例首次CT檢查僅表現為腎包膜下大量積液，3個月后復查出現聚集的“花瓣”狀影。2例診斷為雙腎結核，表現為一側腎自截，一側腎增大，多發空洞及空洞內鈣化形成。2例CT診斷為腎囊腫，僅表現為單側單發低密度灶。

CT診斷與手術對照：23例診斷為單側腎結核。做了手術及病理檢查：21例與術前CT檢查診斷相符，準確率95.6%(21/23)。

1例錯構瘤合并膿腫及出血誤診。

CT診斷與臨床追蹤對照：CT診斷為雙腎囊腫合并結核2例。24小時尿沉渣檢查抗酸桿菌(+)。

2例診斷為單發囊腫，臨床有尿頻尿急及血尿，24小時尿沉渣檢查抗酸桿菌(+)。

靜脈尿路造影：27例CT檢查病例中只有13例做了靜脈尿路造影。分別表現為患腎顯影正常，部分顯影淺淡，不顯影，一側腎積水，一側腎不顯影，腎自截等。僅2例因有輸尿管粗細不均，呈串球狀改變，膀胱攣縮，1例有腎自截表現而提出明確診斷。

討論

腎結核是泌尿系常見的疾病，影像表現多種多樣。在CT未廣泛應用之前，主要依賴靜脈尿路造影和超聲檢查及膀胱鏡檢。由于CT檢查能清楚顯示整個腎臟橫斷面圖像，顯示腎結核的空洞、鈣化、以及檢查費用的降低，近年來越來越受到臨床醫生的高度重視。

腎結核CT征像的病理學基礎。腎結核早期在乳頭部或髓質錐體的深部形成結核結節或結核性肉芽腫。中心發生干酪壞死，隨著病變擴展與腎盞相通，壞死物質經腎盞排出，形成空洞。病變進一步擴展可自一個腎盞至一組腎盞，成為腎盂結核。嚴重時整個腎臟成為膿腔，這是腎結核CT檢查表現為多發空洞，圍繞腎盂排列，斷面聚集成“花瓣”狀的病例基礎。病變局限于單個乳頭時，可形成單個空洞。空洞與腎盞相通，延時掃描可有造影劑進入，不與腎盞相通時，延時掃描無造影劑進入。腎結核晚期腎功能喪失，腎臟萎縮變小，可見腎臟鈣化自截［1］。腎盂腎盞的纖維化可引起其變形及狹窄，狹窄梗阻部位以上出現積水或擴張［2］。當輸尿管膀胱發生病變致狹窄梗阻時患者有腎盂積水，病變繼續發展，就可以到達膀胱另一側輸尿管開口處，結核菌隨尿液返流，使對側腎臟發生病變，造成雙腎結核［3］。

本組1例錯構瘤并發膿腫誤診為結核：腎內多個囊狀低密度影，圍繞腎盂排列，斷面上聚集成“花瓣”狀為單側腎結核多發空洞的特征表現，與文獻報道相符，增強早期低密度灶無強化，延時10～20分鐘掃描，造影劑進入空洞，顯示更清楚。該例雖有“典型”的“花瓣”狀多發低密度影，但未重視腎實質內多發小低密度區及腰肌受累表現，又未結合高熱病史，將錯構瘤并發膿腫及膿腫內積血誤診為腎結核及鈣化，手術證實。

靜脈尿路造影能較好地反映腎功能，但只有顯影良好的X線片才能顯示腎盞穹窿部或乳頭邊緣有輕度侵蝕，表現為邊緣模糊或不規則蟲蝕狀破壞，可提示診斷。由于早期腎盞受累，可因腸氣重疊干擾，腎盞旁回流而不易發現，只有當腎小盞或一組腎盞完全破壞，腎皮質大量破壞形成不規則空洞，輸尿管增粗，膀胱攣縮時，才可提出明確診斷。靜脈尿路造影空間分辨率較普通CT高，但不能直接顯示腎盂輸尿管管壁增厚；當腎功能完全喪失，整個腎臟不顯影時，靜脈尿路造影也無法明確診斷。

而CT能清楚顯示腎臟的橫斷面圖像，不受腎功能的影響，對腎實質，腎盂腎盞的形態及結構清晰可見，能很好地顯示腎結核的多種表現及腎臟形態學的異常，顯示腎小盞腎乳頭的細微結構。由于具有高分辨率，CT對空洞及腎內鈣化檢出率遠遠高于平片、靜脈尿路造影及超聲檢查。

綜上所述，雖然多發空洞型腎結核CT影像上表現為“花瓣”狀低密度影，但也可以有多種不典型表現。“花瓣”狀低密度影也并非多發空洞腎結核所特有，要

注意結合病史臨床癥狀及仔細觀察病灶周圍的細節表現，綜合分析排除其它疾病可能。在日常工作中加強對腎結核的重視，密切結合臨床資料，可減少誤診及漏診，確實提高腎結核CT診斷率。CT檢查應作為腎結核首選的檢查方法。

參考文獻

1 曹丹慶，蔡祖龍.全身CT診斷學［M］.北京:人民軍醫出版社，2002:549-550.

2 張運濤，李沛，汪勇，等.腎結核的影像學診斷分析及臨床應用［J］.臨床泌尿外科雜志，2002，17(3):129-130.

3 陳海松，孫建堂，楊東生，等.腎結核CT診斷［J］.臨床放射學雜志，2000，19(8):501-503.