胸骨后甲狀腺腫瘤48例手術(shù)治療體會

摘要目的：探討胸骨后甲狀腺腫瘤的診斷和手術(shù)方法。方法：回顧性地分析經(jīng)外科手術(shù)的48例胸骨后甲狀腺腫患者臨床資料。結(jié)果：全組無手術(shù)死亡病例，并發(fā)癥發(fā)生率6/48。結(jié)論：胸骨后甲狀腺腫可通過胸部CT明確判斷，胸骨后甲狀腺腫一般可經(jīng)頸部入路切除，不需做胸骨切開。

關(guān)鍵詞甲狀腺腫瘤甲狀腺腫胸骨后外科手術(shù)

胸骨后甲狀腺腫瘤是指甲狀腺腫瘤部分或全部位于胸骨入口水平以下，因手術(shù)中分離甲狀腺下極視野小，止血操作不方便，往往出血較多或損傷喉返神經(jīng)致聲嘶，1996～2010年收治胸骨后甲狀腺腫瘤患者48例，現(xiàn)就其臨床特點、診斷、技術(shù)操作等問題進行討論。

資料與方法

本組患者48例，男8例，女40例，男女比1：5，年齡35～72歲，平均53歲；病程1個月～30余年，約半數(shù)以上>10年；吞咽不適22例次，氣憋胸悶感19例次，聲嘶2例次，刺激性咳嗽5例次，無癥狀5例；手術(shù)后病理診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫40例，伴橋本氏病1例，甲狀腺瘤5例，甲狀腺乳頭狀癌2例。

輔助檢查：全部病例均行頸、胸部X線攝片及CT、彩超檢查。術(shù)前X線及CT發(fā)現(xiàn)氣管移位47例次，受壓變形15例次，腫瘤內(nèi)見鈣化點39例次，術(shù)前聲嘶2例，經(jīng)間接喉鏡檢查顯示患側(cè)聲帶麻痹，彩超顯示實性腫塊22例，囊實性腫塊26例，對側(cè)甲狀腺腫大11例（僅4例有不超1/4腺體入胸骨后），頸部未探及明顯腫大淋巴結(jié)。

治療方法：全部病例均在氣管插管全身麻醉下行頸部衣領(lǐng)式切口手術(shù)，于頸闊肌下分離皮瓣，切開頸白線至甲狀腺峽部腺體包膜，根據(jù)腫瘤大小，決定切斷患側(cè)帶狀肌，先切斷、結(jié)扎患側(cè)甲狀腺上極動靜脈，再切斷甲狀腺峽部，將甲狀腺與氣管分離，解剖出患側(cè)喉返神經(jīng)上段及入喉處，向上牽拉患側(cè)甲狀腺上極，切斷結(jié)扎患側(cè)甲狀腺中靜脈，用手指沿腫物包膜作鈍性分離，逐步將腫物下極向上抬起，將胸骨后甲狀腺腫物拉到頸部，再解剖出患側(cè)喉返神經(jīng)下段，結(jié)扎患側(cè)甲狀腺下極動靜脈，至胸骨后甲狀腺葉切除。術(shù)中冰凍，2例為甲狀腺乳頭狀癌，再行峽部及對側(cè)甲狀腺部分切除。患者術(shù)中均放置負壓引流管，術(shù)后第2、3天根據(jù)引流量多少拔除負壓引流管。頸部術(shù)后均未加壓包扎。

結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)聲嘶5例，除2例術(shù)前出現(xiàn)聲嘶，有3例因為患者頸部粗短、瘤體較大導致操作困難或操作不當損傷了喉返神經(jīng)。術(shù)中出血1例，為處理下極時甲狀腺下靜脈破裂出血，當時用手指將出血點壓向胸骨背面，待切下標本后暴露充分，在直視下結(jié)扎止血。無氣管軟化、胸膜損傷等嚴重并發(fā)癥。40例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，有4例對側(cè)甲狀腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫而再行腫瘤剜除術(shù)，1例甲狀腺乳頭狀癌患者1年后出現(xiàn)患側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而行頸清掃術(shù)，患者均全部存活。2例甲狀腺癌患者分別生存8、5年。

討論

胸骨后甲狀腺腫發(fā)病率較低，我院同期行甲狀腺腫瘤手術(shù)約2614例（1.8%）。本病的發(fā)生與吞咽運動、胸腔的負壓及重力有關(guān)，頸部甲狀腺腫逐年增大后逐步下墜入胸骨后，故無論腫塊多大、下降多深，其根在頸部，血供亦來源于甲狀腺血管。本病體檢常于頸根深處可觸及腫瘤上極，隨吞咽上下移動不明顯，發(fā)現(xiàn)氣管向?qū)?cè)移位。CT水平和冠狀掃描可了解腫瘤范圍、明確診斷，可見上縱隔團塊影，氣管移向?qū)?cè)，部分病例可見腫瘤內(nèi)鈣化影。強化掃描可了解腫瘤血運及周邊血管位置，與平掃對照可區(qū)別鈣化或血流。結(jié)合患者的癥狀、體征，本病的診斷不困難。本病手術(shù)關(guān)鍵在于腫瘤包膜外分離，切斷甲狀腺峽部及甲狀腺與氣管分離，松動胸骨后甲狀腺腫，用手指將腫物下極抬起。防止喉返神經(jīng)損傷，在于先解剖出喉返神經(jīng)上段和入喉處，并于腫瘤包膜外分離。

胸骨后甲狀腺腫瘤采用頸部入路手術(shù)是可行的，不必行胸骨切開入路。