微創(chuàng)小切口房缺封堵術(shù)后臨床護(hù)理

摘要 目的：回顧性總結(jié)經(jīng)胸微創(chuàng)小切口房間隔缺損封堵術(shù)后護(hù)理體會(huì)。方法：患者術(shù)后均在ICU行心肺功能監(jiān)測(cè)和護(hù)理，密切觀察封堵傘脫落或移位征象，并觀測(cè)術(shù)后血栓形成的可能。結(jié)果：38例患者中，封堵成功36例，2例封堵不成功，經(jīng)對(duì)癥治療及護(hù)理，患者均痊愈出院。結(jié)論：圍術(shù)期周到細(xì)致的護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證。

關(guān)鍵詞 房間隔缺損 微創(chuàng)封堵 護(hù)理

房間隔缺損（ASD）房間隔缺損是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，傳統(tǒng)的外科治療方法是在體外循環(huán)下進(jìn)行修補(bǔ)，近年來(lái)導(dǎo)管介入房間隔缺損封堵術(shù)以其無(wú)需開(kāi)胸、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)逐漸應(yīng)用于臨床，但其有較嚴(yán)格的適應(yīng)證，且費(fèi)用較高，安全性不夠。微創(chuàng)封堵術(shù)是由導(dǎo)管介入封堵法移植而來(lái)的新技術(shù)，有人稱之為內(nèi)、外科雜交術(shù)式，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，具有無(wú)需體外循環(huán)、不用開(kāi)胸器，無(wú)骨骼損傷，不破壞胸廓連續(xù)性，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷輕、切口小、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)；與介入封堵相比，無(wú)X線輻射、無(wú)需使用造影劑、手術(shù)路徑更短、操作更簡(jiǎn)便，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)封堵器放置失敗或出現(xiàn)意外，則可以及時(shí)改為常規(guī)手術(shù)，更加安全可靠。現(xiàn)將2009年9月～2012年4月經(jīng)胸微創(chuàng)小切口ASD封堵術(shù)術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者38例，男15例，女23例。年齡1～65歲，體重6～64kg，經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診，均為中央型。心電圖檢查；原發(fā)性Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯3例，室上性心律失常2例，房性早搏2例，三尖瓣輕中度反流4例，輕中度肺動(dòng)脈高壓6例。

手術(shù)方法：全麻氣管內(nèi)插管，放置食管內(nèi)心臟超聲探頭或胸壁超聲探頭，于右第4前肋間長(zhǎng)2～3cm切口，開(kāi)胸后切開(kāi)心包，于右房壁縫合荷包，選擇適宜型號(hào)的封堵器進(jìn)行封堵。術(shù)后回ICU行心、肺功能監(jiān)測(cè)與封堵術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察，如封堵傘脫落、移位、血栓形成等的觀察。

結(jié) 果

封堵成功36例，2例封堵不成功，術(shù)中出現(xiàn)低血壓、心律失常，心臟彩超提示封堵器脫落，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸體外循環(huán)下行房缺修補(bǔ)術(shù)，均順利搶救成功。無(wú)手術(shù)死亡病例，行3～12個(gè)月隨訪，未發(fā)現(xiàn)封堵器脫落或血栓形成等并發(fā)癥。

討 論

術(shù)后護(hù)理：①監(jiān)測(cè)生命體征ASD封堵術(shù)后，特別是術(shù)前有肺動(dòng)脈高壓患者，要監(jiān)測(cè)與改善左心功能并減輕心臟后負(fù)荷，因?yàn)樽笮墓δ芎团叛繉?duì)肺血管阻力和肺動(dòng)脈高壓有重要影響，任何減輕心臟后負(fù)荷改善左心功能的藥物（米力農(nóng)、硝普鈉、硝酸甘油等）均可直接或間接改善肺循環(huán)。患者術(shù)畢返回ICU后，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、持續(xù)測(cè)量中心靜脈壓（CVP）或左房壓（LAP），并觀察尿量，在循環(huán)維持滿意情況下，CVP＜8mmHg，LAP＜5mmHg，切忌輸液量過(guò)多，嚴(yán)格控制單位時(shí)間內(nèi)的液體入量。本組有1例患者術(shù)前中度肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后發(fā)生心功能不全，經(jīng)及時(shí)應(yīng)用米力農(nóng)、硝普鈉后好轉(zhuǎn)。另1例發(fā)生腎功能不全，經(jīng)治療痊愈。②保持呼吸道通暢：全麻術(shù)后，由于氣管插管及麻醉用藥，患者呼吸道分泌增加，清醒后應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽，行霧化吸入并作體療，防止肺炎、肺不張發(fā)生；必要時(shí)可在無(wú)菌操作下行氣管內(nèi)吸痰，防治肺部并發(fā)癥。本組3例術(shù)后第2天，痰液增多、咳嗽無(wú)力，出現(xiàn)低氧血癥，經(jīng)氣管內(nèi)吸痰后好轉(zhuǎn)。③血?dú)庑氐挠^察：由于手術(shù)是在非直視下進(jìn)行的，術(shù)中用力過(guò)大或器械使用不當(dāng)及關(guān)胸時(shí)的疏忽，均可導(dǎo)致血?dú)庑氐某霈F(xiàn)，因此術(shù)后當(dāng)天或第1天應(yīng)拍攝床旁X線胸部正位片了解情況，術(shù)后應(yīng)多聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音，進(jìn)行對(duì)比，還要觀察術(shù)口有無(wú)血腫出現(xiàn)，必要時(shí)行胸腔B超明確積液情況。④密切觀察封堵器移位或脫落征象：患者術(shù)后若突然出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難或心律失常，應(yīng)注意有無(wú)封堵傘脫落或移位，及時(shí)行彩超檢查，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)診治，須行再手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。本組有2例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)封堵器脫落，分別脫落在左房、右房，立即改為體外循環(huán)下修補(bǔ)ASD，術(shù)后恢復(fù)良好。⑤防治封堵器血栓形成與溶血：本組2例術(shù)后出現(xiàn)淺昏迷及間斷躁狂，考慮為術(shù)中氣栓或微小血栓引起，關(guān)于封堵器血栓形成，是少見(jiàn)而嚴(yán)重并發(fā)癥。血栓形成的機(jī)制，據(jù)報(bào)道，可能與封堵器的鎳鈦合金和聚酯纖維暴露于血液時(shí)，會(huì)誘導(dǎo)血小板活性和凝血系統(tǒng)活性增強(qiáng)有關(guān)，故術(shù)后應(yīng)用阿司匹林3～5mg/kg，口服3個(gè)月，也有報(bào)道應(yīng)用華法林口服，有推薦抗凝治療應(yīng)持續(xù)6個(gè)月。本組術(shù)后隨訪未見(jiàn)血栓形成病例，可能與病例少有關(guān)。本組另1例患者24小時(shí)內(nèi)觀察到肉眼血尿，經(jīng)排查，為封堵器對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷所致，應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液，第2天好轉(zhuǎn)。

房間隔缺損是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，許多患者適用于行胸部小切口ASD封堵術(shù)，尤其是中央型房缺，其具有微創(chuàng)、封堵完全可靠、可重置、回收以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但也可出現(xiàn)封堵器脫落、移位，術(shù)后心功能不全、心律失常、血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥在護(hù)理上重點(diǎn)監(jiān)測(cè)護(hù)理心肺功能，密觀血?dú)庑氐炔l(fā)癥出現(xiàn)，觀察封堵器是否有移位、脫落的征象及觀測(cè)術(shù)后有否血栓形成存在等，圍術(shù)期周到細(xì)致的護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證。

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