中醫手法整復小夾板外固定治療肱骨近端三部分骨折

摘要：目的：探討中醫手法整復、小夾板外固定治療肱骨近端三部分骨折的操作方法和療效。

方法：回顧性分析自2010年1月～2012年4月在我院急診科采用中醫手法整復小夾板外固定治療肱骨近端三部分骨折的外傷病人36例。其中男12例，女24例，年齡56～76歲，平均（66±10）歲。該組病例中伴有單純基礎疾病者16例，伴有2種或2種以上疾病者16例。治療前根據患者伴有的相關基礎疾病進行各項生化指標、心電圖等檢查，請內科醫生、麻醉師進行綜合評估，在無治療禁忌后開始進行臂叢神經阻滯麻醉下手法整復治療；患者坐位或者仰臥位，一助手經傷側腋窩用布帶與另一助手握患肘及腕沿肱骨縱軸做順勢對抗牽引。外展型者可將患肘屈曲90度前臂中立位、漸將上臂外展45度位；內收型者可將患肘屈曲90度前臂中立位、漸將上臂外展70度位。兩助手進行拔伸牽引以矯正短縮旋轉移位，手法整復者用手在折端用推拉、提按手法的同時，遠端助手內收或外展，先矯正內外移位。向前成角者采用鄭氏前屈過頂法將患肢上臂前屈上舉過肩或過頂以矯正向前成角。向后成角者：手法整復者雙手緊扣骨折端向前推擠的同時遠端助手在牽引下后伸上臂糾正向后成角。復位后患肢在牽引下手法整復者雙手握持斷端，另助手將上臂緩緩放至于胸前或外展位，再扣擊尺骨鷹嘴處使兩折端互相嵌插，加強骨折整復后的穩定性。安置壓墊后采用超肩小夾板及四根束帶固定后，用鋼絲托板固定患肢于屈肘90度前臂中立或旋后位，三角巾懸吊制動休息。骨位滿意后即開始指導患者康復鍛煉。

結果：隨訪時間3～16個月，平均7.6±3.4個月。本組患者整復后發生再移位者4例，行二次整復者1例，畸形愈合2例，均無肱骨頭缺血壞死發生。患者分別按Neer肩關節功能評分標準評估，優12例，良20例，中等2例，差2例，優良率88.9%。

結論：中醫手法整復、小夾板外固定是治療肱骨近端三部分骨折的有效方法之一。

關鍵詞：手法整復小夾板外固定肱骨近端三部分骨折

【中圖分類號】R224.1【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0039-02

肱骨近端骨折屬于肩關節周圍骨折，約占全身骨折的4%～5%，在所有的肱骨骨折中占到將近50%^[1]。最近的研究表明，該病的發病率在進30年內增長了近3倍^[2]，呈持續性增高趨勢，主要原因是骨質疏松導致骨強度降低。由于本病3/4的患者為老年患者^[3]，本身多患有心血管系統、呼吸系統等老年性疾病，并發癥多、肱骨頭缺血性壞死風險高等問題，已成為骨科創傷治療的難點之一。作者自2010年1月～2012年4月采用手法復位、小夾板固定治療肱骨近端三部分骨折36例，取得了較滿意的療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1病例選擇標準。（1）納入標準：①年齡>55歲；②臨床確診為外傷導致肱骨近端骨折；③按Neer肩部骨折分型，為三部分移位骨折。（2）排除標準：①開放骨折者；②合并血管、神經損傷；③陳舊性骨折或二次骨折者。

1.2一般資料。本組病例收集自2010年1月～2012年4月，共36例，其中男12例，女24例，年齡56～76歲，平均（66±10）歲，按Neer分型，均為肱骨近端三部分骨折。該組病例中伴有單純基礎疾病者16例，伴有2種或2種以上疾病者16例。受傷時間均小于2天。

1.3治療方法。治療前根據患者伴有的相關基礎疾病進行各項生化指標、心電圖等檢查，請內科醫生、麻醉師進行綜合評估，待病情改善且無禁忌后開始進行治療，在臂叢麻醉后患者坐位或者仰臥位，一助手經傷側腋窩用布帶與另一助手握患肘及腕沿肱骨縱軸做順勢對抗牽引。外展型者可將患肘屈曲90度前臂中立位、漸將上臂外展45度位；內收型者可將患肘屈曲90度前臂中立位、漸將上臂外展70度位。兩助手進行拔伸牽引以矯正短縮旋轉移位，手法整復者用手在折端用推拉、提按手法的同時，遠端助手內收或外展，先矯正內外移位（外展型：手法整復者用雙手拇指按于骨折近端外側，其余各指抱骨折遠端內側，采用推拉、提按手法的同時遠端助手內收上臂至胸前以矯正向內成角移位或向內側方移位；內收型：手法整復者拇指按骨折頂端向內推，其余四指拉骨折遠端外展同時助手外展上臂以矯正向外側成角移位或向外側方移位）。向前成角者：手法整復者改下蹲位，雙手扣緊骨折端向后推擠的同時遠端助手在牽引下采用鄭氏前屈過頂法將患肢上臂前屈上舉過肩或過頂以矯正向前成角。向后成角者：手法整復者雙手緊扣骨折端向前推擠的同時遠端助手在牽引下后伸上臂糾正向后成角。復位后患肢在牽引下手法整復者雙手握持斷端，另助手將上臂緩緩放至于胸前或外展位，再扣擊尺骨鷹嘴處使兩折端互相嵌插，加強骨折整復后的穩定性。用棉墊或繃帶包裹患處，在向前或向后成角墊或繃帶包裹患處，在向前或向后成角處安置壓墊并在其對側遠、近端分別安置壓墊以進一步糾正成角畸形，采用超肩小夾板及四根束帶固定后，用鋼絲托板固定患肢于屈肘90度前臂中立或旋后位。三角巾懸吊制動休息。

手法整復、小夾板外固定完畢后立即復查X片了解骨位改善情況。骨位滿意后即開始指導患者康復鍛煉：整復后即可作手指活動；1周后握拳活動；2周后練習聳肩和屈肘關節活動；3周后作肩關節前后擺；4周后骨痂生長，可逐漸增加肩部活動幅度，逐漸練習上舉活動。①單純向前成角無明顯外展內收的肱骨外科頸后伸型骨折的患者，屈肘位固定，向前平舉鍛煉。②有外展傾向向前成角者略向內收，屈肘位前平舉鍛煉。③有內收傾向向前成角畸形者略向外展15°-25°，屈肘位，向前平舉鍛煉，內收型骨折禁內收活動。以上鍛煉每日30min～1h，從30°開始，逐步加大至60°～70°；5周后前屈上舉90°，外旋20°，開始內旋練習；6周后被動前屈上舉160°～180°，外旋45°～60°；7周后加大各方向鍛煉，加強肌肉力量練習。

2結果

本組36例患者均獲隨訪，隨訪時間3～16個月，平均7.6±3.4個月。Neer肩關節功能評分標準評估：優12例，良20例，中等2例，差2例，優良率88.9%。本組患者整復后發生再移位者4例，行二次整復者1例，畸形愈合2例，均無肱骨頭缺血壞死發生。

3討論

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，Neer分型^[4]將肱骨近端分為肱骨頭、大結節、小結節、肱骨干4個部分，以骨折后肱骨近端骨折塊的數量進行分型。對于上述部位，如移位>1cm（或成角>45度）則定義為一個骨折塊。一部分骨折（無移位骨折）：肱骨近端骨折多為此類型，只要肱骨近端的骨折塊移位<1cm或成角<45度，無論骨折線是否多個部分，均為一部分骨折。二部分骨折：包括外科頸骨折（分為嵌插型、非嵌插型、粉碎型），解剖頸骨折及單純大、小結節骨折。三部分骨折：外科頸+大結節骨折或外科頸+小結節骨折。四部分骨折：骨折累及上述4個部分，為肱骨近端骨折的嚴重類型。其中一部分骨折及二部分骨折較穩定多保守治療，三部分骨折及四部分骨折由于肱骨近端骨折屬于關節周圍骨折，治療的目的在于力爭解剖復位、堅強內固定，早期功能鍛煉，盡量恢復肩關節功能，多采用手術治療。但最新的研究表明：肱骨近端骨折人群中，60歲以上的患者占70%^[2]。這意味著絕大部分患者為老年人，而手術常需要在全身麻醉下進行，術前必須對患者的心肺功能進行評估，了解患者合并的內科疾病，如原發性高血壓、冠心病、糖尿病等，術前對血壓血糖等進行較好控制才能進行手術。由于手術對老年患者全身情況要求較高，故對伴有較嚴重基礎疾病患者來說難以進行該類治療。在此情況下，手法復位、小夾板外固定治療體現出不可忽視的優勢，相對手術治療來說，該治療僅需在臂叢神經根阻滯麻醉下完成，麻醉風險相對較低；手法整復對患處形成的二次創傷較小，且治療時間短；采用小夾板外固定可早期進行康復鍛煉，不用二次手術取出內固定，易為患者接受；同時避免了手術創傷大、費用高、肱骨頭缺血性壞死、風險高、并發癥多等不利因素。因此有國外學者^[5]認為肱骨近端骨折中僅有15%～20%需外科治療。

通過對本組患者的治療，我們總結出以下幾點應該注意：①手法整復團隊對此類骨折須有深刻的認識，整復時團隊配合默契在細節上減輕患者痛苦的同時又能達到較好的復位效果。②對三部分骨折采用手法復位外固定對骨位改善不理想，應早期手術治療，但對于具有手術禁忌癥的患者，通過手法整復小夾板外固定治療，能減輕患者創傷痛苦，通過早期功能康復鍛煉可盡最大可能保留肩關節功能。③早期功能鍛煉將直接影響治療效果。早期活動能防止關節粘連，減少肌肉萎縮，提高關節活動度，加強肌肉力量^[6]。對體質、依從性不同的患者要調整康復計劃，制定個體化康復鍛煉方案；即使骨位欠理想，通過早期鍛煉亦可明顯改善肩關節功能。

參考文獻

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