小兒重癥肺炎的早期診斷及治療

摘要：重癥肺炎是一個發(fā)展的過程，病情進展快，全身中毒癥狀明顯，除呼吸系統(tǒng)嚴重受累外，其他系統(tǒng)亦明顯受累，包括急性胃腸功能障礙、急性心力衰竭、微循環(huán)衰竭、心肌炎、呼吸功能不全、中毒性腦病、敗血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂等。由于家屬對疾病認識的不足，早期缺乏合理的治療，就診時病情危重，也是重癥肺炎的一個高危因素。因此，對有肺炎高危因素者，應(yīng)引起高度重視，加強監(jiān)護，早期識別，積極制定合理的治療方案，防治并發(fā)癥，提高救治水平，降低病死率。

關(guān)鍵詞：小兒重癥肺炎早期診治

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0051-02

肺炎的治療原則是應(yīng)用消炎藥物，殺滅病原菌。根據(jù)不同的病原菌選用敏感的藥物，早期治療、足療程，可根據(jù)病情選擇治療方案，同時還應(yīng)對癥治療如發(fā)熱時給予服用退熱劑，咳嗽應(yīng)給予化痰止咳藥物，對重癥肺炎應(yīng)及時到醫(yī)院進行相應(yīng)的住院治療。筆者結(jié)合實際病歷資料談?wù)勑褐匕Y肺炎的早期診斷及治療體會。

1臨床資料

選擇2010年9月-2012年3月間在我院住院接受治療的小兒重癥肺炎患者59例完整的病歷資料，男30例，女29例，年齡1-9歲，臨床表現(xiàn)：高熱、劇烈咳嗽，呼吸急促，呼吸頻率40-60次/分，口周、鼻唇溝、指趾端紫紺，鼻翼扇動及三凹征。出現(xiàn)不同程度的心功能不全或心肌炎，血壓下降，皮膚、粘膜出血。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嗜睡、煩躁不安，抽搐、昏迷或反復(fù)驚厥；體溫>38.5℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱；胸部X線示片狀陰影；多器官功能障礙者。

2治療方法

本組均給予包括氧療，抗感染，液體平衡，充分鎮(zhèn)靜，退熱，一部分因病情需要應(yīng)用靜脈免疫球蛋白及腎上腺皮質(zhì)激素，心衰時給予強心、利尿、擴張血管等治療，有3例轉(zhuǎn)ICU行氣管插管予呼吸機輔助呼吸。搶救方案：保持呼吸道通暢，及時清除上呼吸道分泌物，經(jīng)常變換體位；中心低流量氧氣吸入，嚴重者可用口罩、鼻塞給氧；抗菌或抗病毒藥物治療；急性心力衰竭的對癥治療。患兒重癥肺炎合并心力衰竭，呼吸衰竭，故首先應(yīng)清理呼吸道，吸氧，鎮(zhèn)靜，糾正心衰藥物如強心利尿擴血管藥物均應(yīng)使用。喘憋明顯，應(yīng)用霧化吸入布地奈德、特布他林，同時全身性糖皮質(zhì)激素，選用合適抗生素抗感染治療。注意呼吸道管理，防痰堵窒息，必要時需及時吸痰。有條件是查血氣分析。患兒3月齡時呈患有支氣管肺炎，需注意有無基礎(chǔ)疾病，比如先天性心臟病，先天性免疫功能低下，9月齡時咳嗽、喘憋明顯還需注意有無支氣管異物存在。患兒前囟稍緊張，需注意合并中毒性腦病。為防止輸液加重心臟負擔(dān)，引起心衰，輸液前可給一劑強心針50%GS10ml；慢西地蘭0.02mg/kg。補液宜低張液，以4∶1液為佳，配制方法：4份5-10%GS+1份0.9%NS；酸中毒宜適當(dāng)補堿，一次用量為5%SB 5ml/kg，必要時可重復(fù)一次5%SB為重張液，靜滴前稀釋成1.4%的等張液；如發(fā)生酸中毒后綜合征，可立即給予10%GaGS 10ml加入4∶1液中ivgtt；對強心甙治療無效的心血管型肺炎，可用0.5%硫酸鎂治療。可連用2-6天。滴速以每小時3-5ml/kg為宜；胃腸型并發(fā)脫水酸中毒者可用2∶2∶1液糾正，總量比無肺炎的胃腸型患兒少1/3。

3結(jié)果

本組59例病例均搶救成功，無死亡病例，平局住院14天。

4討論

小兒肺炎是小兒最常見的一種呼吸道疾病，四季均易發(fā)生，3歲以內(nèi)的嬰幼兒在冬、春季節(jié)患肺炎較多。如治療不徹底，易反復(fù)發(fā)作、引起多種重癥并發(fā)癥，影響孩子發(fā)育^[1]。小兒肺炎臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部細濕羅音，也有不發(fā)熱而咳喘重者。小兒肺炎有典型癥狀，也有不典型的，新生兒肺炎尤其不典型。由細菌和病毒引起的肺炎最為多見。目前可通過疫苗預(yù)防小兒肺炎。除輕癥肺炎的表現(xiàn)加重外，持續(xù)高熱全身中毒癥狀嚴重，且伴有其它臟器功能損害。①呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸表淺、急促、每分鐘可達80次以上，鼻翼扇動，有三凹征，呼氣呻吟，顏面部及四肢末端明顯紫紺，甚者面色蒼白或青灰。兩肺可聞及密集的細濕羅音。②循環(huán)系統(tǒng)癥狀：嬰兒肺炎時常伴有心功能不全。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁、嗜睡、凝視、斜視、眼球上竄；昏睡，甚致昏迷、驚厥；球結(jié)膜水腫；瞳孔改變，對光反應(yīng)遲鈍或消失；呼吸節(jié)律不整；前囟門膨脹，有腦膜剌激征，腦脊液除壓力增高外，其他均正常稱為中毒性腦病，嚴重者顱壓更高，可出現(xiàn)腦疝。④消化系統(tǒng)癥狀：患兒食欲下降、嘔吐、腹瀉、腹脹，嚴重者嘔吐物為咖啡色或便血，腸鳴音消失，中毒性腸麻痹，以及中毒性肝炎。⑤可出現(xiàn)代謝性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出現(xiàn)混合性酸中毒。

重癥肺炎是一個發(fā)展的過程，病情進展快，全身中毒癥狀明顯，除呼吸系統(tǒng)嚴重受累外，其他系統(tǒng)亦明顯受累，包括急性胃腸功能障礙、急性心力衰竭、微循環(huán)衰竭、心肌炎、呼吸功能不全、中毒性腦病、敗血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂等。肺部感染常啟動異常全身炎癥反應(yīng)，由于細胞因子和炎癥遞質(zhì)參與，使肺炎迅速擴散加重，部分患兒普通給氧不能緩解，需要給予呼氣末正壓為主的機械通氣。抗生素治療：用于細菌性肺炎。首選青霉素5-10mg/kg/日，分2次肌注，至熱退3天。若效果不佳或過敏者，可用林可霉素30-50mg/kg/日，分2次靜滴。頭孢噻肟50-100mg/kg/日，分2次靜滴。輕者可口服抗生素如羥化氨芐西林50-100mg/kg/日。弗萊莫星25-50mg/kg/日，分2-3次。紅霉素是治療支原體肺炎的首選藥物，可予30-50mg/kg/日，分3-4次口服，或20-30mg/kg/日靜滴。濃度0.5-1mg/ml。抗病毒治療：利巴韋林10-20mg/kg/日，分3次口服，或10-15mg/kg/日，分2次靜滴，無環(huán)鳥苷15-20mg/kg/日，分2-3次靜滴。對癥處理，有紫紺者予吸氧。非那根0.5-1mg/L，口服或肌注。—糜蛋白酶霧化吸人。本組有2例營養(yǎng)不良兒童，最早的出生后1個月開始人工喂養(yǎng)導(dǎo)致營養(yǎng)不良。由于家屬對疾病認識的不足，早期缺乏合理的治療，就診時病情危重，也是重癥肺炎的一個高危因素。因此，對有肺炎高危因素者，應(yīng)引起高度重視，加強監(jiān)護，早期識別，積極制定合理的治療方案，防治并發(fā)癥，提高救治水平，降低病死率。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）.中華兒科雜志，2007，45（3）：223-230