新生血管性青光眼的綜合治療

摘要：目的：探討采用綜合療法治療新生血管性青光眼的療效。

方法：對26例新生血管性青光眼患者視個體情況分別行全視網膜光凝或全視網膜冷凝或玻璃體腔多次注射貝伐珠單抗后二期行復合小梁切除術。

結果：術后所有患者隨訪1～3年，20眼眼壓控制正常，成功率達76.9%，虹膜新生血管大部分消退，有效率達100%。

結論：通過先抑制虹膜新生血管后行復合小梁切除術是綜合治療新生血管性青光眼一種可靠的方法。

關鍵詞：新生血管性青光眼全視網膜光凝全視網膜冷凝玻璃體腔注射小梁切除術

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0054-01

新生血管性青光眼屬于難治性青光眼，該類患者就診時視力差，眼壓高，疼痛劇烈，單純手術或藥物治療效果均不理想，預后不良。具體病因或相關基礎性疾病的文獻報道已有很多，最多者列舉了41種疾病，糖尿病性視網膜病變（43%）和視網膜中央靜脈阻塞（37%）占絕大多數^[1]。我院自2008-2011年間對26例新生血管性青光眼患者26眼，其中8眼多次玻璃體腔注射貝伐珠單抗，12眼多次行視網膜光凝，6眼因屈光間質混濁不能窺見眼底而行全視網膜冷凝，然后視虹膜新生血管消退程度擇期行復合小梁切除術，均取得理想效果，現總結如下。

1資料和方法

1.1一般資料。26例26眼均為2008-2011年間在我院住院治療患者，其中男10例，女16例，年齡48～77（平均63）歲，所有患者均有眼痛伴頭痛，術前視力：0.1～0.02有3眼，眼前指數4眼，眼前手動6眼，光感9眼，無光感4眼。術前眼壓：（48～82）mmHg，平均64mmHg，患眼混合性充血，角膜霧狀水腫，虹膜可見新生血管。其中糖尿病性視網膜病變21眼，視網膜中央靜脈阻塞15眼。

1.2治療原則。如患眼瞳孔能散大且眼底可窺清者，抑制新生血管首選方法為全視網膜光凝，如患眼瞳孔未能散大但眼底仍可窺見者，可選用玻璃體腔注射貝伐珠單抗；對屈光間質混濁不能窺見眼底則行全視網膜冷凝術。復合小梁切除術擇期在經以上治療虹膜新生血管大部分消退后進行。

1.3治療方法。①患者入院后給予降眼壓藥物治療，待角膜水腫消退，散大瞳孔能看清眼底的患者分3～5次進行全視網膜光凝；②屈光間質混濁致眼底看不清，無法行視網膜光凝者則行全視網膜冷凝，具體為：常規球后麻醉，沿角膜緣全周剪開球結膜，分離結膜下筋膜組織，分別于赤道前后行鞏膜外冷凝，每象限4個點，共16點，冷凍溫度為-80℃，每點時間為50秒。③患眼瞳孔未能散大但眼底仍可窺見者行玻璃體腔注射貝伐珠單抗，方法為：結膜囊用丙美卡因滴眼液滴眼3次行表面麻醉后，開瞼器分開眼瞼，前房穿刺抽取房水0.03ml，再用一次性注射器抽取貝伐珠單抗1.25mg（0.05ml）。在距顳下角膜緣后3.5mm處，用27號針頭垂直刺入玻璃體腔內3～4mm，確定針頭進入玻璃體腔后緩慢注入藥物，出針后用濕棉簽輕壓進針口1～2分鐘；④復合小梁切除術具體步驟：常規球后麻醉，上直肌牽引固定眼球，作以穹窿為基底高位結膜瓣，鞏膜面燒灼止血，作3mm×3mm以角膜緣為基底深約1/2厚度鞏膜瓣，用濃度為0.3mg/mL絲裂霉素C棉片置于鞏膜與結膜之間及鞏膜瓣下5min，然后用平衡鹽水沖洗充分，行常規小梁切除，鞏膜瓣縫合四針，其中角鞏膜緣可調節縫線2針。術后觀察眼壓及濾泡形成情況，必要時行拆（斷）線、眼球按摩或5-FU 0.2mL隔天結膜下注射3次以促進濾過泡形成。

2結果

2.1視力。治療后視力提高者為6眼，其中由光感提高為眼前指數3眼，眼前指數提高為0.02有5眼，眼前手動提高為0.02有4眼，0.02提高為0.1有3眼，0.1提高為0.2有3眼，視力不變者為8眼。三組均未有視力下降。

2.2眼壓。綜合治療后18眼眼壓平均為（13.5±3.6）mmHg，8眼眼壓于術后1～3月有所上升，平均為（28.5±6.4）mmHg，給予降眼壓眼藥水治療后，眼壓控制在21mmHg以下。結膜濾過泡Ⅰ型14例，Ⅱ型8例，Ⅲ型4例。

3討論

新生血管性青光眼由Weiss1963年提出，Weiss等人發現新生血管伴有纖維組織構成新生血管膜阻塞小梁網引起開角型青光眼，這種膜收縮并牽拉血管，最終發生房角粘連關閉。1977年Weiss認為在視網膜毛細血管或靜脈阻塞導致視網膜細胞缺氧，缺氧細胞如果尚未完全死亡，就將產生血管形成因子或血管刺激因素，刺激新生血管形成^[1]。全視網膜光凝使視網膜色素上皮產生一種尿激酶抑制劑，抑制新生血管形成^[2]。糖尿病性視網膜病變學組的報告顯示患眼接受全視網膜光凝的治療量越大，視力損失的危險性越小。我們給患者行3～5次視網膜光凝，盡可能增加光凝數量。全視網膜冷凝可以通過破壞視桿，視椎細胞改善視網膜缺氧以抑制血管形成因子釋放，從而促使視網膜及虹膜新生血管消退^[3]。貝伐珠單抗是一種新近研發的重組抗人血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）單克隆抗體，能競爭性地結合VEGF，從而阻斷新生血管的形成^[4]。三種方法的區別是全視網膜光凝患者所需的費用較高，對結膜無影響，無疼痛。全視網膜冷凝患者的費用小，術后疼痛。玻璃體腔注射貝伐珠單抗所需的費用較高，術中有疼痛感。徐韶琳等^[5]用全視網膜冷凝聯合小梁切除術+睫狀體冷凍取得滿意的效果。本組病例部分行全視網膜光凝，部分病例由于屈光間質混濁行全視網膜冷凝后再行小梁切除術，都達到了眼壓控制，虹膜新生血管消退，且部分患者視力改善效果良好。

我們于全視網膜光凝或全視網膜冷凝或玻璃體腔注射貝伐珠單抗后行復合小梁切除術，術中配以絲裂霉素鞏膜瓣下和鞏膜與結膜之間使用，可抑制成纖維細胞增生，防止術后切口新生血管再生^[5-7]，部分患者根據術后濾過泡彌散程度，按摩眼球或結膜下注射5-FU 0.2mL 3次。結果隨訪1～3年，眼壓均獲得滿意的控制。有56%的患者虹膜新生血管于術后1月消退，所有的患者于術后2月虹膜新生血管完全消退，部分患者視力有所提高。我們的體會是新生血管性青光眼首先要使虹膜新生血管消退，再進一步控制眼壓，與Hamard的觀點一致^[8]。全視網膜光凝或全視網膜冷凝或玻璃體腔注射貝伐珠單抗都同樣可以使虹膜新生血管消退，因此通過全視網膜光凝或全視網膜冷凝或玻璃體腔注射貝伐珠單抗先使虹膜新生血管消退后行復合小梁切除術是治療新生血管性青光眼患者安全可行的方法。

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